肺结节不等于肺癌病理科医生这样说he

时间:2020/2/2来源:本站原创作者:佚名

陈岗教授:显微镜下的精准病理分析!

近年随着CT进展以及广泛应用,偶然发现的肺结节很常见,甚至以前根本不能发现的结节现在也经常可见。在各种大型肺癌检查试验中,结节的发生率已经从8%上升至51%,其中很大一部分为单个肺结节,即:孤立性肺结节(solitarypulmonarynodules,SPN)。那SPN到底是不是肺癌?如何诊断?在年国际呼吸病暨美国胸科学会(ISRD-ATS)联合会议上,来自医院病理科副主任、胸科病理主任陈岗教授从病理学角度解答了我们的困惑。SPN,是什么?SPN也称作钱币样病变,描述肺内单一、类圆形、边界清楚的阴影,最大直径小于30mm、由肺组织包绕、不伴肺不张、肺钙化、肺门淋巴结肿大或胸膜渗出。其中:10~20mm为小结节;10mm以下为微结节。两者统称微小结节。那到底SPN是不是肺癌?我们接着往下看。

SPN可以提示以下疾病:

恶性病变:

原发性:肺癌、肉瘤(少见);

转移性:乳腺癌、肠癌、肝癌、肾癌、甲状腺癌、前列腺癌、肉瘤、黑色素瘤、胸腺瘤。

良性/交界性病变:

肿瘤:硬化性肺细胞瘤、错构瘤、肺脑膜上皮(瘤)结节等;

非肿瘤:结核、结节病、霉菌病、炎性假瘤、局灶性肺间质纤维化、肺泡上皮支气管化生等。

所以SPN不一定是肺癌,但也可能是肺癌,这就需要病理医生进行鉴别诊断。通过一系列复杂的处理,这些结节在显微镜下被放大~倍,其细节被一览无余。哪些SPN,是肿瘤?这部分我们通过病理学判断哪些SPN是肺癌。首先我们将进行鉴别诊断:

鳞癌

不典型腺瘤样增生

原位腺癌(非粘液型):肺泡上皮反应性增生、细支气管化生、局灶性肺间质纤维化、微结节状肺泡上皮增生、乳头状腺瘤、肺泡腺瘤、微瘤、微小脑膜上皮结节、肺内淋巴结

微浸润腺癌

浸润性腺癌

微瘤

类癌

不典型类癌

1.不典型腺瘤样增生(AAH)+炎性实变

图1其主体为炎性实变,真正的磨玻璃病变未超过5mm,所以是AAH。图2高倍镜下细胞排列非常规则,没有异型性,实质部分也非常清晰,也没有异型细胞在间质的浸润,所以是AAH。2.原位腺癌(AIS)

图3

纯磨玻璃影,差不多10mm左右,肺泡腔内比较干净,间质纤维比较清楚。

3.原位腺癌(AIS)+肺内淋巴结图4该患者肺内两个病灶,术前很难判断是肺内转移还是双原发病灶。最终术后病理为AIS+肺内淋巴结。图5(点击可放大):AIS(左);淋巴结(右)。另一个是比较少见、典型的淋巴结,淋巴结周围有淋巴滤泡形成。

图6

总结原位腺癌(AIS)的一些特点:3cm,没有基质、血管或胸膜浸润,非浸润性腺癌(如腺泡、乳头状、微乳头、实体),核异型性缺失或不明显等等。

4.微浸润腺癌(MIA)

图7

这个主要看周围纤维的侵犯部分,实变周围伴纤维增生,浸润超过5mm,诊断为MIA。图8:其中CK染色标得很清楚,且镜下纤维组织明显增生10mm左右的结节通常以AIS、MIA最常见,但是还有很多都不是原位癌,比如胶原化结节、局灶性肺间质纤维化、细支气管上皮化生等等。5.胶原化结节

图9:左、右下肺各见数枚微小结节影均5mm

图10:结果手术后提示为胶原化结节。

图11

肺泡腔内见大量红细胞,肺泡上皮增生不明显。胶原化结节完全是良性的。手术后发现还有小结节,所以观察、随访,随访3年无变化。

图12

6.局灶性肺间质纤维化

图13:同叶散在5mm结节行楔形切除图14(点击可放大)主要病灶为粉尘引起的胶原化结节,与患者的既往工作有关,其他散在结节均是细支气管上皮化生。

图15

化生也分很多类型,比如有粘液上皮化生、鳞状上皮化生。

图16(点击可放大):黏液上皮化生(左);鳞状上皮化生(右)。

7.微浸润腺癌+胶原化结节+神经内分泌细胞,不能诊断为浸润性腺癌

图17(点击可放大):MIA(左上);神经内分泌细胞(右上);胶原化结节(下)

8.浸润性腺癌,贴壁生长为主

图18

贴壁生长,肿瘤细胞呈靴钉状排列,肺泡间隔均匀增厚,肺泡结构存在。9.双原发病灶

图19

如何证明是双原发的病灶呢?其HE染色形态不一、Ki-67增殖程度不一、P63、C-MET、EGFRE、Her2都不一样。图.微瘤图21右肺上叶见结节影,直径约1.2cm,邻近胸膜牵位,右中下肺另见小结节影,大约5mm,右肺下叶见少许淡片影,左肺见小圆形薄壁透亮影,所见各支气管腔通畅,肺门及纵膈未见肿大淋巴结,胸膜无增厚,胸腔内无积液。图22图22为前文所述右中下肺小结节的病理报告:神经内分泌细胞沿肺泡壁生长,整体未超过5mm,所以称为微瘤。11.不典型类癌

图23:右中下叶管口14mm×16mm软组织结节,

边缘光整,密度均匀。

图24:不典型类癌体积大,有异型,成片状生长。

SPN,还可能是哪些疾病?12.硬化性肺细胞瘤(硬化性血管瘤)图25硬化性肺细胞瘤影像学特征:大多无分叶,血供丰富,部分有钙化,大多有血管支气管贴边征,部分周边会有晕征;病理冰冻时与浸润性腺癌难以鉴别,可见圆形的肿瘤细胞,相对比较单一,交织在一起,常容易误解为浸润性腺癌。13.错构瘤图26(点击可放大)影像学具有特征,常为边界清楚,边缘光滑的结节,部分病例可观察到“爆米花”样钙化,基本不强化。显微镜下容易观察,由类似软骨的组织构成,多钙化和软骨骨化。14.结核和结节病

结核:多核巨细胞比较多见,呈网织状排列,周围淋巴细胞较多,不形成带状结构。

结节病:境界清楚,淋巴细胞呈环状,容易形成胶原化,而结核不大容易胶原化。

图27:结核图28:结节病结核是感染性、破坏性病变,结节病是纤维结缔组织的抗原所形成的结缔组织疾病,这是他们根本的区别。15.其他

毛细血管瘤:都是由毛细血管组成的,周围散在胶原纤维。

图29

脑膜上皮瘤结节:比较少见,易误诊为肉瘤,是脑膜上皮的异位发生发展而来,另一个比较常见的部位是后纵膈。

图30

腺瘤:细胞生长比较规整,间质稀少,无淋巴细胞浸润,此例伴有大量淀粉样物质沉着。

图31

粉尘结节:纤维增生,粉尘沉积,偏光呈阳性,结节与结节之间比较正常,是它重要的特征。

图32

其它肿瘤肺内转移:乳腺浸润性导管癌较常见。

图33

胸腺瘤,不典型A或B2、B3有时会发生肺内的转移及胸膜播散。

图34

综上所述,肺小结节不等于肺癌,患者不必恐惧。临床医生需协同病理谨慎鉴别。而且,由于病变微小,取样的差异,显微镜下的变化也十分丰富,导致病变千差万别,因此,专科医生的解读往往更加精准。专家简介

陈岗教授

医院胸科病理主任。二级教授,主任医师,博士生导师。

国际肺癌研究协会(IASLC)病理委员会委员;国际胸腺肿瘤协会(ITMIG)病理委员会委员;国际癌症报告合作组织(ICCR)专家;第15届、18国际肺癌大会(WCLC)病理分会场主席;亚澳肺科病理学会(AAPPS)中国理事(创始理事);中国抗癌协会纵膈肿瘤专业委员会副主任委员,病理组长;中国抗癌协会肿瘤代谢专业委员会常委,病理组长;中国尘肺病理国家标准制定专家;卫生部病理远程会诊中心专家(胸科病理)。

本文来源:医学界呼吸频道

讲课专家:医院病理科副主任、胸科病理主任陈岗教授

内容整理:ISRD-ATS报道组(子易)

责任编辑:陈小敏

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