三镜联合处理复杂性上尿路结石的手术价值探讨

储传敏

第二医院泌尿外科

目的：通过探讨经皮肾镜、膀胱软镜及输尿管软镜有机组合使用的方式、时机，阐述三镜联合在处理复杂性上尿路结石的优越性、有效性及实用性。

方法：回顾年01月至年10月例复杂性上尿路结石病例的手术处理，阐述经皮肾镜、膀胱软镜及输尿管软镜有机组合的选择时机及原则，分析讨论三镜联合的应用原则及价值。所有病例均在超声引导下穿刺，一步扩张法（F8筋膜扩张器一步扩张后直接放置F18～F22剥皮鞘）。先使用肾镜粉碎大部分结石，剩余的诸如平行盏、马蹄肾延长部、狭长而旋转不良的上下盏等无法用硬镜窥见的结石，可使用膀胱软镜钬激光粉碎或取石网篮取出。如仍有膀胱软镜无法窥见或处理的结石，则视手术时间、患者术中情况等选择同期或二期斜坡卧位用肾镜和输尿管软镜上下联合处理。

结果：例各种类型复杂性上尿路结石，除1例海棉肾未完全清石外，其余99例均完全清石，无感染性休克、肝脾肠道损伤、叶间动脉损伤性出血等严重并发症。92例（92%）采用单通道，8例（8%）采用双通道，无三通道病例。

结论：三镜有机组合使用，明显减少通道数、增加清石率、降低出血风险、减少肾单位丢失、伤口外形更美观、患者心理负担更小等显著优势；对于平行盏与穿刺盏距离小于膀胱软镜转弯直径的一般难以处理，可利用呼吸时肾脏上下移动的空间或体外手法推挤肾脏辅助软镜进入平行盏；如仍无法进境则根据术中情况改斜坡卧位使用输尿管软镜碎石；重复肾上下位肾的多发性结石建议采用斜坡卧位或者直接采用多通道碎石；当平行盏等硬镜不能到达的部位的结石长径超过3cm，建议再建立F12～F14超微通道避免过多延长手术时间影响清石率。如二期使用膀胱软镜处理残石，可在局麻下进行，术后直接无管化。三镜联合有显著的有效性、实用性及明显的优势，尤其是处理孤立肾或对侧肾功能不全的患者，值得临床推广应用。

关键词：经皮肾镜、膀胱软镜、输尿管软镜、三镜联合、上尿路结石、弹道、超声、钬激光。

作者简介：

储传敏，第二医院泌尿外科结石组长。年在上海市较早的开展了经皮肾镜处理复杂性肾结石的手术，多次成功进行了马蹄肾、重复肾、完全鹿角型、孤立肾伴鹿角型结石及膀胱癌根治术后并发上尿路结石等高难度、高风险的泌尿系结石手术。参与发表核心期刊论文共13篇，主持第二军医大学教学研究与改革项目基金一项，参编著作一部；获得三次优秀医生、一次嘉奖；医院临床医师操作比武竞赛第二名；年作为上海市十强选手代表上海市参加全国青年泌尿外科医师技能大赛，并获得优胜奖；“安斯泰来”病例分享大赛第二名；”默沙东”知识大赛第一名。二军大校长孙颖浩院士发起的全国大型义诊“走进前列县”扁鹊医师团成员，并多次作手术表演。

擅长：

1、泌尿系结石的微创手术，尤其是复杂性肾结石及膀胱根治术后并发的泌尿系结石微创手术处理，多次与会交流经验及手术表演；

2、前列腺增生电切及剜除手术；膀胱癌的微创手术（电切、激光剜除）；

3、肾囊肿穿刺引流、软镜内切开及腹腔镜去顶减压等各式手术；

4、开放、显微镜下及腹腔镜下精索静脉曲张结扎手术；经尿道精囊镜手术；隐睾肉膜囊固定术；睾丸摘除、鞘膜反转、尿道狭窄内切开等泌尿系统常规疾病的手术与处理；

5、输精管结扎与再通、睾丸活检等泌尿外科常规操作。