作者：王晶荣苏丽萍归薇关涛刘小兰张宗黄云鹏

作者单位：山西医院血液科

来源：白血病·淋巴瘤

近年来，随着遗传学和分子生物学等方面研究的逐渐深人，骨髓增殖性肿瘤（MPN）的发病机制、诊断、预后评估及治疗有很大进展。继年JAK2VF基因突变被发现后，又有MPL、LNK、CBL、TET2、ASXL1、IDH、IKZF1、EZH2、DNMT3A、TP53、SF、SRSF2等突变正在研究中，但由于对实验室设备及专业技术人员要求比较高，限制了分子检测项目的推广应用。本研究回顾性分析1例原发性血小板增多症患者的临床资料，结合文献复习分析MPN目前的临床诊断、治疗现状，现报道如下。

患者，女性，55岁，年7月无意中触及脾脏大，医院超声检查提示门脉高压症，脾大，胆结石。术前血象、生化系列检查均正常。年8月行脾切除术，术后伤口愈合差，术后脾脏病理示：正常结构消失，其中见混杂的各种造血细胞，巨核细胞比例明显偏高，免疫组织化学：CD3（部分+）、CD20（部分+）、CD30（个别+）、CD38（少许+）、CD68（散在+）、CD34-、CD-、MPO（部分+）、Ki-67（约20%+），临床诊断为脾脏髓外造血，血小板增多症。间断复查血象，因白细胞计数（WBC）及血小板计数（Plt）呈进行性升高而入住我院。

入院查体：巩膜无黄染，胸腹壁无静脉曲张，全身皮肤无瘀点、瘀斑，胸骨无压痛，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音减弱，腹部可见长约17cm术后伤口，愈合差，有血性分泌物；双下肢轻度可凹性水肿。

入院后实验室检查，血象：WBC35.57x/L，血红蛋白（Hb）73g/L，Pltx/L。生化系列：乳酸脱氢酶（LDH）U/L、L-γ谷氨酰基转移酶（GGT）U/L、总蛋白（TP）56g/L、清蛋白（ALB）28.8g/L、β2-微球蛋白（β2MG）4.10ng/L。免疫球蛋白正常。EB病毒（DNA）、人巨细胞病毒（DNA）、风湿系列筛查均为阴性。

骨髓涂片示（图1）：骨髓增生活跃，粒：红=4.23：1；粒系占0.，以中幼以下阶段为主；红系占0.15，以晚幼红细胞增生为主；淋巴细胞占0.19，其中幼淋占0.02；环片一周见到巨核细胞3个，血小板呈大堆分布，可见大血小板。外周血涂片示：血小板呈大堆分布。

骨髓免疫流式细胞术示：淋巴细胞占8.36%，其中CD5+CD19-T细胞占5.8%，CD19+CD5-B细胞占1.3%，表型均未见明显异常。髓细胞（P4）占26.53%，单核细胞（P5）占0.92%，有核红细胞（P6）占17.77%，表型均未见异常。P7占39.63%，表达CD36str、CD41、CD61。CD34+CD+细胞占1.3%，为髓系原始细胞，表型未见明显异常。

骨髓活组织检查示：骨髓增生活跃，粒红比例大致正常，粒红二系均以偏低成熟阶段细胞增生为主。可见到2个巨核细胞，网状纤维细胞较广泛分布。

融合基因筛查：CBFβ-MYH11、bcr-abl、AML1-ETO、PML-RARα、DEK-CAN、MLL-AF9、NPM-MLF1、PLZFSTAT5B-RARα、PM\FIPIL\PRKAR1A\NUMA-RARα均为阴性。染色体：46，XX[15]。肿瘤标志物：血管内皮生长因子（VEGF）.15pg/ml。JAK2VF基因突变阴性。

腹部超声示：肝脏大小、形态尚正常，肝右叶最大斜径约14.88cm，实质回声尚均匀，肝内管道显示尚清，CDFI检测未见明显异常血流信号；门静脉宽约1.48cm，门静脉主干及部分右支内可见低回声物填塞，主干内填塞物范围约6.05cm×0.82cm；门静脉左干部分填塞，范围约1.53cm×0.73cm，门静脉左支矢状部内可见低回声区填塞，范围约1.85cmx1.19cm，以上彩色多普勒血流成像（CDFI）检测可见彩色血流部分充盈缺损。肝左、中、右静脉内未见填塞物，管径未见明显增宽。脾脏切除术后，脾窝可见范围约5.72cm×4.83cm的低回声区。

胸腹部CT示：左侧大量胸腔积液，左肺上叶舌段及左肺下叶肺不张；前纵隔可疑结节，约为1.5cm；扫描层内骨质结构弥漫性密度增高。除外非血液系统恶性肿瘤、布加综合征，给予阿司匹林、轻基脲、胸腔积液引流、脾区积液引流、碱化水化尿液等对症支持治疗，多次复查血象：WBC波动于（25?35）x/L，Plt波动于（?）x/L。建议近一步外查CARL、MPL基因，患者家属拒绝，自行出院。出院后未复查，持续口服羟基脲、阿司匹林治疗，近期电话随访一般状况好。

MPN是一类好发于老年人的髓系肿瘤，其特征性改变为一系或多系髓系细胞（粒系、红系、巨核系或肥大细胞系）的过度增殖，导致外周血增多，从而引起肝脾大；常并发出血、血栓及髓外造血；终末期可出现骨髓纤维化、无效造血或转化为急性白血病。其中慢性粒细胞白血病（CML）、真性红细胞增多症（PV）、原发性血小板增多症（ET）和原发性骨髓纤维化（PMF）被称为“经典MPN”，后三者又被称为“bcr-abl阴性的经典MPN”，其诊断对分子标志物的依赖性极强。

目前相关研究指出具有诊断意义的分子标志物包括JAK2VF突变，其在PV中的发生率为65%?98%，在ET和PMF中为50%?60%；JAK2Exon12及MPLExon10突变，为MPN分子标志物的扩充，JAK2Exon12突变仅见于JAK2VF阴性的PV患者，发生率为1%?5%；MPL突变，在PV中尚鲜见报道，在ET和PMF患者中的发生率为1%?10%；CALR突变，主要见于MPN，在ET和PMF患者中的发生率为20%?30%。上述4种分子标志物联合检测可使MPN的诊断率大大提高。

目前，虽然MPN的遗传学和分子生物学等研究正逐渐深入，但仍有部分患者不能依靠相关分子生物学标志确诊，故MPN的发病机制、诊断及治疗仍需临床进一步研究总结。

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