年阿尔山市门诊慢性病

审批备案相关手续

一、职工、居民35种病种：恶性肿瘤的放化疗、尿毒症血液透析、器官移植抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性肝病、冠心病、脑血管后遗症、肝硬化失代偿期、肺心病、精神病、癫痫病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、糖尿病（使用胰岛素注射）、甲亢、甲减、肾小球肾炎、肾病综合征、甲状腺肿大、氟骨症、包虫病、大骨节病、结核病、布氏杆菌病、高血压2级、强制性脊柱炎、扩张性心肌病、帕金森病、银屑病、动脉性肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压、高血压、糖尿病口服药物治疗。

建档立卡户及边缘户在全盟33种基础上增加28种：病毒性肝炎口服药物治疗、糖尿病口服药物治疗、慢性胆囊炎、胆管结石、腰间盘突出、痛风、下肢深静脉血栓、下肢血栓静脉炎、高脂血症、肝硬化失代偿期（胆汁淤积症）、肝硬化失代偿期（门静脉高压）、糖尿病（周围性神经病变）、哮喘（过敏性哮喘）、哮喘（支气管哮喘）、脑血管后遗症（脑梗）、脑血管后遗症（脑卒中）、脑血管后遗症（脑损伤）、脑血管后遗症（脑萎缩）、终末期肾病（慢性肾衰）、慢性阻塞性肺气肿（慢性支气管炎）、慢性阻塞性肺气肿（支气管扩张）、冠心病（心肌缺血）、子宫内膜异位症、老年痴呆、前列腺癌术后用药、老年性黄斑病变、视网膜脱离和断裂、中枢神经系统炎性疾病。

二、审批备案：首次申请门诊慢性病的，医院住院资料，包括病历复印件、诊断书、医学检查报告单的原件、处方原件，身份证复印件1张或户口本复印件，本人1寸彩色照片3张，在医院医保审批窗口领取《门诊慢性病审批单》，由相关科室逐一添写，并出具诊断书及具体治疗方案（包括药品名称、药品用法、治疗周期、复查周期）。医院做相关慢性病审批工作，医院直接办理。经市医保中心备案审核后，领取门诊特殊慢性病手册，患者持手册到指定的定点医疗机构购药、医生需认真填写手册上的购药记录。单次购药不得超过3个月量。

三、定期审核：

（一）年检：城乡居民年检截止日期为每年的3月25日，城镇职工年检截止日期为每年的6月25日（缴费后年检）；贫困户部分病种可在当地卫生院进行审批与年检。

（二）恶性肿瘤放化疗的门诊慢性病患者需定期复查审核。定期复查审核时需携医院出具的诊断书、门诊慢性病审批表并注明新的治疗方案（包括药品名称、治疗周期、治疗药量、复查周期）到阿尔山市医保中心进行审核，未审核期间的医疗费用将由患者本人承担。

（三）门诊慢性病患者享受待遇期间,被医疗保险经办机构检查发现病情已不符合门诊慢性病鉴定标准的及连续6个月未购药或治疗的，不再享受门诊慢性病待遇。门诊慢性病患者及定点医疗机构，在报销时存在违规行为，将按照《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》进行相应的处罚。

（四）贫困户除26种重大疾病转入慢性病治疗报销比例为90%，其余慢性病报销比例为80%，患者需要调整用药的，医院修改慢性病审批单，到医保审批后可以调整用药。

四、限额

有年度限额的慢性病按月平均支付。患者同时患有两种或两种以上慢性病的，可同时审批两种，按各自支付标准执行。（注：高血压与冠心病、脑血管后遗症不可同时办理）。

五、特殊事项

门诊医院，一年内不可转移。

患者同时患有多种慢性病，选择两种，年度内未发生费用，可以选择更改病种，但发生费用后无法再进行更改。

异地门诊慢性病患者须医院购药，患两种慢性疾病的，收据和处方要分着开，以方便结算。

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兴安盟医疗保险

门诊慢性病准入条件（试行）

一、糖尿病胰岛素治疗

1、医院住院病历并确诊为糖尿病，出现糖尿病临床表现，血糖监测空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L，提供糖化血红蛋白等。（必要条件）

2、长期医嘱有使用胰岛素治疗的记录。（必要条件）

3、查看患者本人胰岛素皮下注射的针眼。（必要条件）

准入条件：必要条件三条

二、恶性肿瘤放化疗

1、医院住院病历并确诊为恶性肿瘤，病理检查显示恶性肿瘤特征性改变。（必要条件）

2、医院住院病历，并且影像学检查及实验室检查提示恶性肿瘤可能性大，未行手术治疗，但已实施放疗或化疗。（必要条件）

准入条件：必要条件一条

三、尿毒症透析治疗

1、医院住院病历，存在原发性或继发性肾脏疾病并出现尿毒症临床表现，并确诊为慢性肾功能衰竭（尿毒症期），并需规律透析。（必要条件）

2、实验室检查达到以下指标：BUN20mmol/L、CRumol/L、CO2-CP15mmol/L、CCR20ml/min(必要条件）

3、提供动静脉造瘘手术记录单或深部静脉置管手术记录单。（参考条件）

准入条件：必要条件二条+参考条件一条

四、血友病

1、医院血液科住院病历，反复出血史及凝血障碍确诊为血友病。（必要条件）

2、提供因子Ⅷ或Ⅸ制剂治疗有效记录。（参考条件）

3、实验室检查：凝血时间（试管法）延长；活化部分凝血活酵时间（APTT）延长，能被正常新鲜及吸附血浆纠正；血小板计数、出血时间、血块收缩正常；凝血酶原消耗不良。（参考条件）

4、因子Ⅷ促凝活性（FⅧ：C）或血浆因子Ⅸ：C测定25%。（参考条件）

准入条件：必要条件一条+参考条件二条

五、器官移植抗排异治疗

1、医院医院病历，明确记载手术移植异体器官，移植后需长期服用抗排异药物治疗。（必要条件）

2、提供移植手术记录单。（参考条件）

准入条件：必要条件一条+参考条件一条

六、精神病

1、医院住院病历并确诊为:精神分裂症、情感性精神障碍（躁狂发作、抑郁发作）。脑器质性精神病、精神发育迟滞伴发精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、癫痫伴发精神障碍，且需继续治疗。（必要条件）

准入条件：必要条件一条

七、再生障碍性贫血

1、医院医院病历并住院确诊为再生障碍性贫血，出现血液病临床症状。（必要条件）

2、血象：全血细胞减少，网织红细胞百分数0.5%。（参考条件）

3、骨髓象：显示该病特征性改变（三系或两系，至少一个部位增生不良；如增生良好，常有晚幼红比例升高，巨核细胞明显减少；骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加），明确诊断为再生障碍性贫血。（参考条件）

准入条件：必要条件一条+参考条件一条

八、系统性红斑狼疮

1、医院住院病历，并确诊为系统性红斑狼疮，出现颧颊红斑、盘状红斑、光敏感等临床表现。（必要条件）

2、肾脏病变：尿蛋白大于0.5克/24小时或+++或管型。（参考条件）

3、血液学检测：溶血性贫血，或白细胞减少4.0×/L，或淋巴细胞减少1.5×/L，或血小板减少×/L。（参考条件）

准入条件：必要条件一条+参考条件一条

九、慢性肝病

（一）慢性肝病（使用干扰素治疗）

1、医院住院病历，明确诊断为：病毒性肝炎（乙型或丙型）活动性。（必要条件）

2、乙肝五项表面抗原阳性或丙肝抗体阳性，乙肝DNA阳性或丙肝RNA阳性，肝功能转氨酶升高（乙肝），丙肝肝功能可以正常。（必要条件）

3、长期医嘱有使用干扰素治疗的记录。（必要条件）

4、查体看皮下注射部位针眼。（参考条件）

准入条件：必要条件三条+参考条件一条

（二）慢性肝病（使用口服核苷类似物）

1、医院住院病历，明确诊断为：病毒性肝炎乙型、活动性。（必要条件）

2、乙肝五项表面抗原阳性，乙肝DNA阳性，肝功能转氨酶升高，（如患者合并失代偿期肝硬化、肿瘤、血液病、免疫缺陷病者，乙肝DNA可以阴性，肝功能可以正常）（必要条件）

3、长期医嘱有使用口服药物具体治疗的记录。（必要条件）

准入条件：必要条件三条

十、冠心病　

1、医院住院病历并明确诊断为冠心病，且需继续治疗。（必要条件）

2、医院血管支架手术或心脏手术病历，且需血管支架术后抗凝治或心脏手术后抗凝治疗。（必要条件）

3、心电图、心脏彩超、运动平板试验、冠脉CT、冠状动脉造影之一。（必要条件）

3、准入条件：必要条件两条

十一、脑血管病后遗症

1、医院住院病历并明确诊断为脑血管病，且需继续治疗的。（必要条件）

2、物理检查：

（1）头CT或头MRI有不同程度的病灶。

（2）脑部血管彩超有动脉硬化或斑块形成及斑块变化、TCD示动脉硬化以血管狭窄改变为主。（必要条件）

3、临床表现；脑血管疾病治疗急性期后仍留有下列症状

（1）肢体瘫痪，单肢肌力III级以下，双肢肌力III-IV级、单足肌力III级以下、双足手肌力IV级以下；

（2）失语失用失算等各种失语表现；

（3）共济失调表现，如脑呆、走路不稳等；

（4）痴呆表现，如智力障碍、情感障碍、大小便障碍等；

（5）癫痫发作、各种形式肌张力强痉挛发作等症状之一。（参考条件）

准入条件：必要条件1+必要条件2的任意一条+参考条件之一

十二、肝硬化失代偿期

1、医院住院病历并明确诊断为肝硬化肝功能失代偿期，且需继续治疗。（必要条件）

2、B超或CT检查：提示肝硬化。（必要条件）

3、病历有使用药物的长期医嘱，出院记录有长期用药的医嘱。（必要条件）

4、血常规检查：血小板明显减少。（参考条件）

5、胃镜或钡餐检查：显示食管静脉曲张或食管胃底静脉曲张。（参考条件）

6、生化指标提示肝功能异常。（参考条件）

7、彩超、CT或核磁提示：腹水（参考条件）。

8、病历提示：上消化道出血、肝性脑病、肝癌、肝肾综合征或腹腔积液的诊断。（参考条件）

准入条件：必要条件三条+参考条件之一

十三、肺心病

1、医院住病历确诊为肺心病，且需继续治疗。（必要条件）

2、肺动脉高压、右心室增大的诊断依据：胸部X线检查、心电图。（必要条件）

3、咳嗽、咳痰、气喘症状及肺气肿、右心功能不全体征。（参考条件）

准入条件：必要条件二条+参考条件一条

十四、癫痫病

1、医院住院病历确诊为癫痫，出现癫痫症状，有反复发作病史记录。（必要条件）

2、脑电图检查：癫性放电。（参考条件）

3、CT、MRI检查：显示脑部病灶并明确部位诊断。（参考条件）

准入条件：必要条件一条+参考条件二条

十五、类风湿性关节炎

1、医院住院病历，确诊为类风湿性关节炎，符合风湿病学（ARA）诊断标准。（必要条件）

2、3个或3个以上关节区的关节炎，下列14个关节区（双侧近端指尖关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝和跖趾关节）中3个或3个以上关节区的关节同时出现软组织肿胀或积液。（参考条件）

3、血清类风湿因子，任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常。（参考条件）

4、放射学改变，在手和腕关节的后前位相上有典型RA放射学改变，必须包括受累关节近端的骨侵蚀或明确的骨质脱钙。（参考条件）

准入条件：必要条件一条+参考条件二条

十六、慢性阻塞性肺气肿

1、医院住院病历并确诊为慢性阻塞性肺气肿。（必要条件）

2、肺功能检查：吸入支气管扩张剂后第一秒用力吸气量/用力肺活量（FEV1/FVC)70%。（必要条件）

3、发病缓慢，反复咳嗽、咳痰等。早期在劳动时有气短，随病情进展而加重，并伴有疲乏、体重减轻、紫绀。（参考条件）

4、查体:典型者有桶状胸，胸廓呼吸运动减弱，语音震颤减弱，叩诊呈过渡清音，心混浊音界缩小或消失，肝浊音界下移，听诊呼吸音减弱。（参考条件）

5、胸部X线检查;肺野透光度增强，周围血管影响减少、变细，膈肌下降、变平，活动度减弱，肋骨走形变平，肋间隙增宽，心影垂直、狭长，或有肺大泡。（参考条件）

准入条件：必要条件二条+参考条件二条

十七、甲状腺功能亢进

1、医院住院病历并确诊为甲亢，或有近半年服用增加或减少甲状腺功能药物的门诊手册。（必要条件）

2、同位素扫描或甲状腺功能检测（如TT4、FT4、TT3、FT3、TSH、I）异常的记录。（必要条件）

准入条件：必要条件两条

十八、甲状腺功能减退症

1、医院住院病历并确诊为甲减或甲状腺肿瘤术后（促甲状腺激素抑制治疗）需继续治疗。或有用药的门诊手册。（必要条件）

2、甲状腺功能检测（如TT4、FT4、TT3、FT3、TSH、I）异常记录。（必要条件）

3、甲状腺彩超。（参考条件）

准入条件：必要条件两条

十九、甲状腺肿大

1、医院住院病历，引起甲状腺肿大并诊断相关疾病（如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺癌、甲状腺炎等），术后需继续治疗或服用增加甲状腺功能药物的门诊手册。（必要条件）

2、甲状腺彩超、同位素扫描、甲状腺功能检测（如TT3、TF3、TT4、TF4、TSH、I）异常记录。（必要条件）

准入条件：必要条件两条

二十、肾小球肾炎

1、医院住院病历并明确诊断为肾小球肾炎，且需继续治疗。（必要条件）

2、尿常规、肾功、泌尿系彩超。（必要条件）

3、血尿、蛋白尿、水肿、高血压病史一年以上，可有疲倦、纳差、腰疼等症状。（参考条件）。

准入条件：必要条件三条

二十一、肾病综合征

1、医院住院病历确诊为肾病综合征。出现蛋白尿、水肿、高血压等临床表现。（必要条件）

2、尿液检查：尿蛋白≥3.5g/d。（必要条件）

3、血液检验：血浆白蛋白＜30g/L，血脂升高。（必要条件）

4、实验室检查：血肌酐＞umol/L，肌酐清除率＜50ml/min。(参考条件）

5、肾穿刺病理：微小病变肾病、系膜增长性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾炎、局灶性节段性肾小球硬化等。（参考条件）

准入条件：必要条件三条+参考条件一条

二十二、氟骨症

1、医院住院病历并明确诊断为氟骨症，且需继续治疗。（必要条件）

2、实验室监测尿氟含量超过正常值。（必要条件）

3、骨x线检查有骨增多、骨减少或骨转换以及韧带、肌腱、骨间膜骨化和关节退变继发骨质增生变形等x线征象。（参考条件）

4、主要临床表现有腰腿关节疼痛，关节僵直，骨骼变形以及神经根、脊髓受压迫的症状和体征。（参考条件）

准入条件：必要条件两条+参考条件一条

二十三、包虫病：

1.医院住院病历，并确诊断为大骨节病。（必要条件）

2.B超影像：可明确诊断腹部包虫病。（必要条件）

3.在流行地区的居住史或旅行史。（参考条件）

4.影像学检查：CT影像也可鉴别包虫病。（参考条件）

准入条件：必要条件二条+参考条件一条

二十四、大骨节病：

1.医院住院病历，并确诊断为大骨节病。（必要条件）

2.X线检查：头颅增大、颅骨板增厚、多数蝶鞍扩大、前后床突破坏、鼻窦增大、枕骨粗隆明显突出、四肢长骨末端骨质增生、指骨顶部呈丛毛状增生。CT、MRI扫描有助于发现微腺瘤患者。（必要条件）

1.临床表现：典型表现为侏儒、骨端增大、关节运动受限和疼痛。发病年龄越小，关节变形和侏儒越明显，成人患者的症状较轻，常仅限于关节。（参考条件）

准入条件：必要条件二条+参考条件一条

二十五、结核

1、医院医院住院病历并明确诊断为结核病，且需继续治疗。（必要条件）

2、X线、CT、MRI等影像学检查可见结核感染性病灶，或纤维支气管镜检查见结核病灶。（必要条件）

3、PPD（结核菌素）试验:阳性。（必要条件）

4、痰液、尿便、胸腹水、脑脊液等涂片检查抗酸杆菌阳性；或痰培养、体液生长结核分枝杆菌或生长非结核分枝杆菌，检查结果为阳性需抗结核药物治疗的。（必要条件）

5、具有结核病相关的全身或局部症状的临床表现：低热、咳血、咳嗽、午后盗汗。（参考条件）

准入条件：必要条件1+必要条件2（或3或4）+参考条件一条

二十六、布氏杆菌病

1、医院住院病历，并确诊为布氏杆菌病。（必要条件）

2、近期（1个月内）检测单：试管凝集实验SAT滴度为1：++及以上或病程一年以上SAT滴度1：50++及以上者。（必要条件）

3、病原学检查：血液、骨髓、关节液、脑脊液、尿液、淋巴组织等培养分离到布氏杆菌。（必要条件）

4、平板凝集实验PAT+。（参考条件）

5、临床表现：发热、乏力、多汗、肌肉、关节疼痛、或伴有肝、脾淋巴结和睾丸肿大等表现。（参考条件）

准入条件：必要条件一条+参考条件一条

二十七、高血压2级及以上　

（一）有高血压2级及以上明确诊断住院病历的

1、有住院病历并确诊为2级高压或3级高血压，且需继续治疗。（必要条件）

2、辅助检查

①X线、心电图或超声心动图示左心室扩大；

②肾功(尿素氮、肌酐)：蛋白尿或血浆肌酐浓度轻度增高；

③眼底检查：眼底动脉普遍或局部狭窄；

④头部CT等

辅助检查之一。（参考条件）

3、血压:

2级高血压：收缩压~mmHg；舒张压~mmHg

3级高血压(重度)收缩压≥mmHg；舒张压≥mmHg

（参考条件）

准入条件：必要条件一条+参考条件一条。

（二）门诊诊断为2级以上高血压，无住院病历的

1、有门诊诊断为2级及以上高血压的门诊病历本（手册），且需继续药物治疗。（必要条件）

2、辅助检查

①X线、心电图或超声心动图示左心室扩大；

②肾功(尿素氮、肌酐)：蛋白尿或血浆肌酐浓度轻度增高；

③眼底检查：眼底动脉普遍或局部狭窄；

④头部CT等

辅助检查之一。（参考条件）

3、血压:

2级高血压：收缩压~mmHg；舒张压~mmHg

3级高血压(重度)收缩压≥mmHg；舒张压≥mmHg

（参考条件）

准入条件：必要条件一条+参考条件一条。

备注：因病情确需治疗的特殊情况，需经医疗保险经办机构审批后方可纳入门诊慢性病治疗范畴。

阿尔山市城镇职工门诊慢性病待遇

尿毒症血液透析无限额，报95%；

恶性肿瘤的放化疗、器官移植抗排异治疗无限额，报85%；

血友病、糖尿病（使用胰岛素注射）、精神病年限元，报85%；

再生障碍性贫血月限元，报80%；

系统性红斑狼疮年限元，报80%；

慢性肝病月限元报80%。

冠心病、脑血管后遗症、肝硬化失代偿期、肺心病、癫痫病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿均年限元，报70%；

甲亢、甲减、甲状腺肿大、肾小球肾炎、肾病综合征、氟骨症、包虫病、大骨节病均年限元，报70%；

结核病、布氏杆菌病均年限元，耐药结核年限元，报85%；

2级以上高血压年限元报80%；

强直性脊柱炎、扩张型心肌病、帕金森病年限元，报85%；

银屑病年限0元，报85%。

动脉性肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压年限10万元，报85%。

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阿尔山市城乡居民门诊慢性病待遇

尿毒症血液透析无限额报80%；

恶性肿瘤的放化疗无限额报70%；

器官移植抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血均月限元，报70%；

系统性红斑狼疮年限元，报70%；

慢性肝病月限元，报70%；

冠心病、脑血管后遗症、肝硬化失代偿期、肺心病、癫痫病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿均年限元，报60%；

糖尿病（使用胰岛素注射）、甲亢、甲减、甲状腺肿大、肾小球肾炎、肾病综合征、氟骨症、包虫病、大骨节病均年限元，报60%；

结核病、布氏杆菌病、精神病均年限元，耐药结核年限元，报80%。

2级及以上高血压年限元，报60%；

强直性脊柱炎、扩张型心肌病、帕金森病年限元报70%；

银屑病年限0元，报70%。

动脉性肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压年限10万元，报75%。

居民高血压、糖尿病口服药物治疗，比例均为50%，年限元，糖尿病年限元，两病并发年限元。

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