近日，徐州市出台《新型农村合作医疗分级诊疗管理实施方案（试行）》（篇尾附《方案》全文），率先启动新农合分级诊疗管理工作，加快建立基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新秩序。

《方案》提出：“到年，全市新农合住院病人县外就医比例控制在10%左右，县内就医比例达到90%左右（其中县级40%左右、乡镇50%左右）”的工作目标。

为保证全市新农合分级诊疗管理工作的顺利实施和目标实现，统一制定了全市分级诊疗管理病种，在县、镇两级定点医疗机构各选择个、50个病种，纳入分级诊疗管理范畴。（下附管理病种与限额收费、定额补偿标准）

一、对纳入分级诊疗管理的病种全面实行临床路径管理，以规范定点医疗机构服务行为。对于9月底前未实施临床路径管理的单病种补偿费用，新农合资金将不予支付。

二、对新农合补偿结算办法进行了调整，规定纳入分级诊疗管理的病人应在参合地相应级别的定点医疗机构就诊，并实行限额收费、定额补偿。实际发生的住院费用若未达到限额收费标准，实行按比例补偿，县、镇定点医疗机构补偿标准分别为60%和80%，由新农合基金承担；实际发生的住院费用若超出限额收费标准，超出部分全部由定点医疗机构承担。

三、对纳入镇级分级诊疗管理医院住院治疗，补偿费用的80%由新农合基金支付，医院承担20%。纳入县、镇分级诊疗管理医院住院治疗，按非正常转诊处理，并由医院全额承担补偿费用。

50个镇级管理病种与限额收费、定额补偿标准

序号

疾病名称

标准（元）

治疗类型

限额收费

定额补偿

1

椎基底动脉供血不足

2

中耳炎

3

趾骨骨折

手术治疗

4

指骨骨折

手术治疗

5

正常分娩

住院分娩补助

6

胰腺炎

2

7

医疗性流产

8

腰椎骨折

3

非手术治疗

9

眩晕综合征

10

心律失常

11

心绞痛

12

下肢静脉炎

13

下肢静脉曲张

手术治疗

14

胃溃疡伴出血

15

胃溃疡

16

外痔

17

头晕和眩晕

18

肾结石

非手术治疗

19

上颌窦炎

2

20

鞘膜积液

21

前庭大腺囊肿

22

皮肤良性肿瘤

23

盆腔炎

24

膀胱炎

25

脓肿

手术治疗

26

面神经麻痹

27

卵巢良性肿瘤

2

28

阑尾炎伴脓肿

29

胆囊炎

非手术治疗

30

骨质疏松,伴有病理性骨折

31

股疝

32

宫颈息肉

1

手术治疗

33

宫颈糜烂和外翻

1

手术治疗

34

睾丸囊肿

手术治疗

35

高血压性心脏病

36

高热惊厥

37

副乳

手术治疗

38

肺部感染

2

39

短暂性脑缺血

1

40

胆石病

非手术治疗

41

丹毒

1

42

包皮过长

1

手术治疗

43

急性胃肠炎

1

1

44

多处挫伤

45

关节病

46

急性胆囊炎

非手术治疗

47

颈椎间盘疾患

48

类风湿性关节炎

1

49

慢性阑尾炎

手术治疗

50

十二指肠溃疡

1

个县级管理病种与限额收费、定额补偿标准

编号

类别

县级标准（元）

镇级标准（元）

治疗类型

限额

收费

定额补偿

限额收费

定额补偿

1

子宫平滑肌瘤

7

4

4

手术治疗

2

子宫良性肿瘤

0

3

蛛网膜下腔出血

非手术治疗

4

支气管炎

5

支气管哮喘

0

6

支气管扩张合并感染

3

3

7

支气管肺炎

8

正常分娩

9

掌骨骨折

手术治疗

10

隐睾

手术治疗

11

翼状胬肉

12

异位妊娠

手术治疗

13

乙型病毒性肝炎

活动期

14

腰椎间盘脱出

手术治疗

15

腰椎骨折

手术治疗

16

胸腔积液

3

3

17

出生窒息

18

新生儿黄疸

19

新生儿肺炎

20

心力衰竭

5

21

小儿肠炎

3

22

糖尿病

5

23

胎膜早破

3

24

锁骨骨折

手术治疗

25

输尿管结石

3

3

手术治疗

26

声带息肉

5

手术治疗

27

肾结石

手术治疗

28

上消化道出血

6

非手术治疗

29

乳房良性肿瘤

手术治疗

30

桡骨骨折

手术治疗

31

青光眼

5

32

腔隙性脑梗塞

5

33

前列腺增生

手术治疗

34

气胸

6

35

剖宫产

5

不含并发症

36

膀胱良性肿瘤

手术治疗

37

膀胱结石

3

3

38

膀胱恶性肿瘤

手术治疗

39

脑缺氧症

40

脑挫伤

0

41

脑血肿

10

0

0

0

非手术治疗

42

慢性阻塞性肺疾病

43

慢性支气管炎急性发作

44

扁桃体炎

4

手术治疗

45

卵巢囊肿

7

4

4

手术治疗

46

肋骨骨折

手术治疗

47

心肌病

5

48

胫骨骨折

手术治疗

49

胫腓骨骨折

13

8

8

手术治疗

50

精索静脉曲张

3

2

2

手术治疗

51

甲状腺良性肿瘤

手术治疗

52

甲状腺恶性肿瘤

手术治疗

53

急性支气管炎

54

急性阑尾炎

55

急性化脓性阑尾炎

56

混合痔

手术治疗

57

踝骨骨折

手术治疗

58

过敏性紫癜

3

2

2

59

鼻出血

1

60

冠状动脉粥样硬化性心脏病

3

3

非手术治疗

61

骨盆骨折

1

62

股骨头骨折

0

0

0

63

股骨颈骨折

14

手术治疗

64

股骨骨折

1

手术治疗

65

股骨粗隆间骨折

66

宫颈炎性疾病

手术治疗

67

肱骨骨折

7

68

跟腱断裂

手术治疗

69

跟骨骨折

手术治疗

70

高血压Ⅲ

0

71

高血压

72

肛周脓肿

73

肛瘘

74

肛裂

3

2

2

手术治疗

75

肝硬化

76

腹股沟疝

4

77

急性风湿性心脏病

78

分娩时会阴裂伤

79

肺源性心脏病

80

肺炎

81

肺结核病

82

肺良性肿瘤

0

手术治疗

83

腓骨骨折

手术治疗

84

胆总管结石

0

手术治疗

85

胆囊炎

手术治疗

86

胆囊息肉

手术治疗

87

胆囊结石

手术治疗

88

大隐静脉曲张

89

喘息性支气管肺炎

3

2

2

90

尺骨骨折

91

肠梗阻

手术治疗

92

不稳定性心绞痛

6

93

病毒性心肌炎

94

病毒性脑炎

3

95

鼻咽恶性肿瘤

手术治疗

96

鼻中隔弯曲

手术治疗

97

短暂性脑缺血

2

1

1

98

鼻息肉

5

99

鼻窦炎

手术治疗

白内障

3

手术治疗

徐州市新型农村合作医疗分级诊疗管理

实施方案（试行）

根据国家和省、市深化医改工作部署和卫生工作会议精神，为进一步完善分级诊疗制度，简化服务流程，减轻群众医疗费用负担，加快建立基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新秩序，促进我市新农合制度的健康发展，特制定本方案。

一、指导思想

（一）围绕“保基本、强基层、建机制”的医改工作要求，坚持以人为本、因病施治、分级诊疗的原则，充分发挥县、镇两级医疗卫生体系功能，为群众提供更加便捷、有效、价廉的医疗卫生服务。

（二）积极推进上下级医疗机构之间建立对口支持、紧密协作的工作机制和双向联动的转诊制度，促进基层医疗卫生服务能力的不断提升。

（三）不断巩固完善新农合制度，提高新农合基金使用效益，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨，促进病人合理分流，有效缓解群众看病就医问题。

二、工作目标

充分发挥新农合补偿政策的监督和引导作用，在有效满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求的同时，确保新农合基金安全，着力构建服务到位、保障有力、分级诊疗的就医新格局，保障新农合制度持续健康发展。到年，住院病人县外就医比例控制在10%左右，县内就医比例达到90%左右（其中县级40%左右，乡镇50%左右）。

三、工作方法

（一）确定分级诊疗管理病种

根据市、县、镇三级医疗机构疾病谱排序分析数据，市卫生局在广泛征求各地经办机构、定点医疗机构意见的基础上，在县、医院各选择个、50个病种，纳入分级诊疗管理范畴。

（二）确定分级诊疗管理病种的限额收费、定额补偿标准

市卫生局从新农合市级平台中调取各个病种近三年的费用情况，取平均值后确定各病种的限额收费、定额补偿标准（详见附件1、附件2）。

（三）实行临床路径管理

各级各类医疗机构要在原卫生部制定的临床路径原则框架内，结合本单位的实际制定具体实施性临床路径，大力推进临床路径管理。在9月底前仍未实施临床路径管理的单病种补偿费用，新农合资金不予支付。

（四）明确分级诊疗补偿原则

1、纳入分级诊疗管理的病种。

原则上纳入分级诊疗管理的病人只能在参合地相应级别的定点医疗机构就诊，并实行限额收费、定额补偿，实际发生的住院费用若未达到限额收费标准，实行按比例补偿，县、镇定点医疗机构补偿标准分别为60%和80%，由新农合基金承担，实际发生的住院费用若超出限额收费标准，超出部分全部由定点医疗机构承担；纳入镇级分级诊疗管理医院住院治疗，纳入综合补偿，补偿标准和结算办法不变，其中补偿费用的80%由新农合基金支付，医院承担20%；纳入县、镇分级诊疗管理医院住院治疗，按非正常转诊处理，并由医院全额承担补偿费用。

2、未纳入分级诊疗管理的病种。

未纳入分级诊疗管理医院住院治疗的，纳入综合补偿，补偿标准、结算办法不变；属于农村重大疾病的，实行按病种限额收费、定额补偿，补偿标准不变；转诊到市级定点医疗机构的精神病人可补偿费用减去起付线后仍按照70%比例补偿。

3、年制定的全市参合住院病人限额收费、定额补偿标准停止执行（徐卫农卫〔〕6号）。

（五）鼓励医疗机构主动控费

对纳入分级诊疗的病种，县、镇定点医疗机构要在确保医疗质量和安全的基础上，切实加强抗生素、活血化瘀、神经营养等重点管理药物和医用耗材的使用监管，严格控制不合理用药，有效遏制滥用药、滥检查、滥用高值耗材等不规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，提高医疗机构经济运行质量和效益，切实减轻患者负担。

（六）严格执行双向转诊制度

各地要严格执行双向转诊制度，本级诊疗病种原则上不得向上一级医疗机构转诊，镇级分级诊疗病种可由一般卫生院向中心卫生院转诊，县级分级诊疗病种可由医院转诊，也可在县级医疗机构之间相互转诊；分级诊疗病种外、确系本级定点医疗机构不能救治、需要向上一级医疗机构转诊的病种，要严格执行逐级转诊制度；上一级医疗机构要将康复期病人及时转至下一级医疗机构继续康复治疗，落实情况纳入定点医疗机构考核内容；纳入县级分级诊疗管理的病种在乡镇卫生院住院治疗，执行县级收费标准的60%，并按照镇级补偿标准给予补偿。要通过新农合基金这一经济杠杆切实盘活双向转诊制度。

（七）多措并举提升基层医疗机构服务能力

各地区要充分利用新型信息手段（ 　　服务医药人

医药政策及时解读　行业动态敏锐捕捉

医药话题热点追踪　新药研发趋势整理

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