本文原载于《国际流行病学传染病学杂志》年第6期

患者，男性，48岁，于年3月出现右侧腰医院查CT示右肾积水，结合患者既往"右肾结石、右肾积水、右侧输尿管狭窄"病史，于3月23日接受双J管置入术。患者术后出现间断发热，发热无明显时间规律，热峰39.8℃，每次发热前先出现左肩背部疼痛，伴有腰背部胀痛，无尿频、尿急、尿痛，予左氧氟沙星抗感染治疗效果不佳，为求进一步诊治于5月10日就诊于南京医院泌尿外科，予头孢唑肟钠（4g/d）抗感染治疗效果不佳，5月14日行输尿管支架更换术，术后患者仍有间断发热，查尿培养及血培养未见致病菌生长，予美罗培南和莫西沙星联合抗感染治疗，热型及热峰仍无明显改善。故以"发热待查"转至感染科诊疗。复查CT（图1）示：右肾盂扩张积水，右侧输尿管植入术后，腹膜后多发增大淋巴结，肝内多发低密度灶，考虑囊肿。患者有高血压病史多年，无糖尿病史及家族性遗传疾病史。

入院查体：双肺听诊呼吸音粗，左下肺呼吸音低，左下肺可闻及少量湿性啰音。二尖瓣听诊区可及收缩期3/6级杂音。腹平软，未及明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双侧肾区未及叩痛。实验室入院后检查：WBC11.16×/L，血红蛋白83g/L，C反应蛋白mg/L，铁蛋白.3ng/mL，降钙素原0.ng/mL；尿常规示白细胞++，尿蛋白++，尿隐血+++，红细胞.3μL，白细胞.2μL；骨髓常规示粒系、红系、巨核系增生活跃，血小板成簇可见，NAP染色积分值为，铁染色见胞外铁（++），胞内铁阳性率13%。外周血片WBC总数增高，分类分叶核比例增高，粒系可见中毒颗粒。诊断为泌尿系革兰阴性杆菌或屎肠球菌感染可能性大，予头孢噻利（2g/d）+利奈唑胺（1.2g/d）加强抗革兰阴性杆菌、球菌治疗后无效。行肾盂穿刺引流术，其引流液的结核抗体、腺苷脱氨酶检查以及细菌培养等未见明显异常，细胞学检查见少数异性上皮细胞呈乳头状排列。再复查胸部CT示：①两肺多发结节伴空洞，真菌感染可能性大；②心包少量积液；③左下肺间质性改变。因联合使用多种广谱抗生素后疗效不明显，结合胸部CT示两肺多发结节伴空洞，遂予伏立康唑（0.2g，每12小时1次静脉滴注）抗真菌治疗。患者发热未改善，并出现右侧腰背部疼痛，较剧烈而难以忍受，为进一步明确病变遂行PET-CT检查（图2），结果示：右肾体积增大，其内不规则软组织肿块，病灶累及右侧膈脚，18F-脱氧葡萄糖（FDG）代谢不均匀性增高；双肺散在多发类圆形结节，FDG代谢轻度增高；左侧肩胛骨、T8及骶骨多发FDG代谢增高灶，部分病灶密度稍高；右肾积水。考虑恶性肿瘤伴双肺多发转移及多发骨转移，以右肾来源可能（右肾盂癌可能）。综合患者临床过程以及对多种抗感染治疗的反应，结合PET-CT结果，考虑右肾肾盂癌伴双肺及骨多发转移，并转至泌尿外科行肾切除术，患者术后考虑预后不佳，自行出院。术后病理（图3）示：（肾）高级别浸润性尿路上皮癌，伴大片坏死，肿瘤大小约6cm×6cm×5cm，累及肾盂黏膜及肌层及周围肾组织，癌周肾组织示肾盂扩张，肾实质萎缩变薄。输尿管切缘未见癌残留。肾肿块石蜡切片免疫组化确诊为浸润性高级别尿路上皮癌，肉瘤样型。

讨论

肾盂癌的临床表现缺乏特异性，血尿为患者最常见的症状，可发生于70%~80%的患者，可为全程无痛性肉眼血尿，也可表现为镜下血尿[1]。约1/3的患者有腰部钝痛，偶因血块堵塞输尿管引起肾绞痛，晚期出现厌食、消瘦、发热、盗汗、四肢乏力、咳嗽及骨痛等转移症状[2]。在肾盂肿瘤的诊断中，影像学检查有重要的作用。但由于肾盂肿瘤体积小，肿瘤在肾盂壁呈浸润性而非团块性生长，结石梗阻导致肾功能差、肾内感染、积脓、肾实质破坏等均可出现肾脏显影不良和结构紊乱，从而影响CT检查对肾脏软组织占位的显示[3]。本病例患者以反复发热为主要症状就诊，有右侧输尿管狭窄、右肾结石、肾积水病史，CT检查未见肾脏占位异常影像，这些临床特点容易误导临床医生做出泌尿系感染的诊断，而忽略了肾盂癌致发热可能。该患者最终借助PET-CT结果才明确发热病因与右肾肾盂癌伴多发转移有关，并依靠外科手术病理结果确诊为浸润性高级别尿路上皮癌。

发热待查的常见病因包括感染、肿瘤、结缔组织-血管性疾病和其他因素等,其中感染性疾病约占40%~55%，肿瘤占15%~20%，结缔组织-血管性疾病占20%~25%，但仍有8%~10%的发热原因始终不明[4]。鉴于上述原因，长期以来误诊漏诊病例时有发生。我们分析本病例误诊主要原因有：①患者以反复发热为主要症状，未见无痛性肉眼血尿和肾区疼痛等典型肾盂癌症状体征；②患者有长期肾结石和肾盂积水病史，发病时间长，肾结石临床表现掩盖了肾盂癌的表现，而医患仅满足于结石诊断，忽视了肾盂癌的存在；③早期肿瘤较小常沿肾盂壁浸润生长，B超及CT检查难以辨认。

目前普遍认为肾盂恶性肿瘤的发生与结石（特别是鹿角形肾结石）长期慢性刺激和感染有密切关系，其他危险因素包括长期使用镇痛药、泌尿系结核、免疫抑制剂、放疗、经皮肾镜手术史等[5,6,7]。有学者认为结石引起肾盂尿路上皮癌的机制系慢性刺激导致尿路上皮细胞增生，上皮增生又逐步转化为尿路上皮癌，而致病因素的刺激又可导致局部细胞的分化不良和化生，最终引起鳞状细胞癌或肾细胞癌[8]。因此，我们建议对存在长期结石刺激和肾内感染，有长期肾盂积水病史患者要警惕存在肾盂肿瘤的可能。

参考文献

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长按







































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