北京东单九号院，是著名的北京协和医学院的所在地。百年来，从这里毕业的莘莘学子，已成为中国医学界的脊梁。现在，他们又汇集在这里，为每一位中国老百姓，用平实简单的语言，做负责任的医学科普。

从上一篇文章我们可以看到，结节绝大多数是良性的，但也有少部分是恶性的，就算是恶性的，除了多发转移癌以外，单发的大部分是早期肿瘤，这个时期治愈率非常高。

明确了可能引起结节的各种良恶性疾病，我们就需要根据其临床特点、影像特征等想方设法进一步鉴别究竟是哪一种疾病，以指导我们下一步的治疗策略。

前路迷茫，该行向何方？

总之目标很明确，在争取不错杀的前提下，尽早明确是不是恶性，是恶性的话争取在早期阶段就进行切除，以求生存率%。

下面我们将请出现代医学的“十八般兵器”：包括无创伤的危险因素评价、影像学检查；有创伤的活检和手术切除。

危险因素评估

01

年龄

恶性结节的概率随患者年龄增长而增加。这点很好理解，而随着年龄增加，恶变细胞产生增多，而人体免疫清除能力下降，就如同机器老化一样，长期的供需失衡，则容易产生恶性肿瘤。

02

吸烟史

毫无争议的肺癌危险因素，各位看官还是尽早戒烟的好，百害而无一利，而且吸烟是有或无的关系，要戒就彻底戒烟，少抽几根没啥用，即使二手烟（被动吸烟）或者三手烟（吸烟后残留在衣物或者被褥沙发上的烟草）肺癌患病率都是正常人的数倍乃至数十倍。

吸烟是肺癌的绝对危险因素，一手二手三手都是！

03

性别

女性中腺癌多发，主要与厨房烹饪的油烟有很大关系。

04

家族史

肿瘤不传染，但是有遗传易感性。什么叫易感性，就如同老百姓经常说的某某某领导吸烟很凶活到多岁，有人不吸烟死的却很早，这就是易感性。

打个比方，就好像你打老太太一拳，老太太会摔倒，而打泰森一拳，说不定你反而会摔倒，这一拳就好比外来各种有害因素，而容易摔倒的老太太则好比某些人脆弱的基因，更容易受到外界的袭击，抗击打能力弱。这是你父母给你的，你改变不了。如果血亲有肿瘤病史，真的需要提高警惕。

05

既往肿瘤史

以前得过肿瘤，就提高警惕是不是原肿瘤发生肺转移，或者是不是新发的肿瘤。

06

结核史

我国毕竟是个结核大国，倘若之前患过结节，医生可能要嘀咕下，这个结节是不是以前结核兴风作浪留下的痕迹。

07

大气环境和理化因素

工业社会发展至今，肿瘤发病率越来越高，一个是科技的进步，能检查出来的多，一个就是环境真的是差了，空气污染越发严重（比如北京，肺癌发病率稳步上升啊）。

大气污染会增加肺癌的风险

影像学检查

上面这些危险因素评估是最基本的，无创伤不花钱，有了这些，我们就可以确定一个基本的倾向。再进一步结合影像学检查。

再看看需要做的影像学检查，胸片、CT、PET等。这里最重要的就是CT了，CT相比于胸片更易发现肺部结节，且对影像特征有极好的描述；相比于PET更加经济实惠，是随诊复查的首选检查。并且应尽可能结合既往的检查结果，相互对比来判定结节是随时间推移是否逐渐生长。

CT是肺结节鉴别诊断的首选

所以，所有的患者都要做胸部CT扫描，都要做！都要做！！最好是低剂量胸部CT，剂量是正常CT的1/3、辐射小，而且肺部结节看的清楚，而且一般不需要增强CT。反复多次的胸部CT检查，为的就是动态的观察结节上述性质是否有改变，做出进一步判断。再次强调，片子要留好！留好！！留好！！！至于结节复查的时间间隔和方式，则需要根据结节的大小和危险因素综合评定，请咨询专业医生并遵从医嘱。

再来看看应用逐渐广泛的PET。通俗来讲，肿瘤爱吃糖（葡萄糖），我们通过观察身体不同部位对于葡萄糖的消耗来判断哪里有可能是肿瘤。但这也存在判断失误的可能，而且费用昂贵，所以并不是所有患者都建议行PET检查，医生会根据危险因素及CT随诊的结果做出合理判断，建议是否行PET检查。

PET检查

有创检查

上面所讲任何检查得出的结论都是推断，判断良恶性的金标准就是病理，就是把组织取下来，做相应的染色，在显微镜下去看。

但结节不长在体表，我们想要拿到它，就需要经过我们正常的组织，产生创伤，因此不作为首选，毕竟风险摆在那。

活检常用的手段有支气管镜下取活检，CT引导下经胸壁穿刺活检。这两种方式创伤相对较小，但取材也相对少，结节太小的时候不易取材。这就相当于在池子里钓鱼，钓到了说明有鱼，没钓到就一定保证没有鱼吗？

活检如同钓鱼，存在失手的可能

还有一种方式就是手术切除活检。说是活检，其实也是治疗了，因为我们判断性质不就是为了决定要不是手术切掉嘛。切除的方式有楔形切除、肺段切除、肺叶切除等，这三种方式切除范围是逐渐增大的，我们相应付出的代价也是增大的，需要医生根据结节所长的部位来选择，而不是我们想怎么切就怎么切。

因此这往往是综合了上述所有的排查以后所做的最终决定，是一个慎重的决定。整锅端掉了，结节什么性质病理一目了然，这就是铁证了。

手术切除活检乃是铁证

对结节的甄别，是一个复杂的过程，医生需要根据患者各方面因素做出综合的个体化判断。一旦真的有了这个问题，还希望大家尽早就医，寻求专业医生意见。

作者简介

王颖轶

副主任医师、副教授。年毕业于北京协和医学院，医院肿瘤内科工作。内科功底深厚，全面掌握肿瘤内科知识，擅长肺癌靶向为主的综合治疗，胃癌、肠癌、乳腺癌、肝胆管细胞癌、肉瘤等实体瘤的多学科诊治。同时是国内知名遗传精准咨询师，擅长解读基因测序报告。在职期间发表学术论文20篇，其中国外SCI论文7篇。先后获得过吴阶平基金、CSCO专项基金及中国医学科学院青年基金等多项基金。

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