年05月23日晚上，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授，到医院心血管内科教学查房。医院副院长胡军全程陪同。

来到心血管内科，被告知主任赵若还在手术台上，值班医生与总住院医生在病房等待查房。因值班医生需要处理病房患者、收治新入院患者，故由总住院医生汇报病例、陪同查房。

余振球教学查房

72岁男性患者，因“劳力性心悸、气促6年，再发1月”入院。总住院医生对患者病情进行了简单介绍：“这是一位反复胸闷、气促的患者，冠状动脉造影提示前降支中段狭窄30%，暂时不考虑冠心病。但患者反复胸闷、腹痛，特请余振球教授查房”。病例汇报如下：

现病史：6年来患者无明显诱因反复出现活动后心悸、气促，快步行走及上楼爬坡时症状较明显，经休息后可缓解。曾就诊于我院考虑”冠心病”，经治疗好转出院。院外患者不规律服药，病情反复发作。

1月前患者无明显诱因再次出现活动后心悸、气促不适，无胸痛、胸闷，无心前区压榨感。诉腹胀、呃逆不适，剑突下隐痛，口干。无咳粉红色泡沫痰，无夜间阵发性呼吸困难，无发热、头昏及头痛，无黑朦、晕厥，院外自行服药治疗（具体不详），病情无好转，现为系统诊治收入住院。

病来饮食、睡眠、饮食差，大便通畅，小便如常。体重未见明显增减。

既往史：高血压病史6年，最高血压达/？mmHg,未规律服药。

个人史：吸烟40+年，约10支/天。饮酒40+年，量不规律。

体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压/88mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢不肿，神经系统检查病理征未引出。

血常规：WBC4.63×10~9/L，Neut%63.7%，Lymph%28.9%，RBC4.27×10~12/L，Hb.00g/L，PLT98.00×10~9/L。

尿常规：蛋白+-，潜血-。

血生化：ALT32U/L，AST27U/L，CREA80.4μmol/L，UREA4.82mmol/L，UA.4μmol/L。GLU4.27mmol/L。K3.86mmol/L。TG1.38mmol/L，TC4.07mmol/L，LDL-C2.24mmol/L。

冠脉造影后复查肾功能：CREA.8μmol/L，UREA4.30mmol/L。

心电图：窦性心律HR73bpm，T波改变。

心脏超声：左房39mm，右室18mm，室间隔11mm，左室舒末42mm，左室后壁13mm，EF68%。提示：1、左房大，2、左室壁增厚，3、主动脉瓣退行性变并轻度反流。4、二尖瓣、三尖瓣轻度反流。5、左室舒张功能降低。

冠状动脉造影：右优势型，LM未见狭窄，LAD中段见斑块影，狭窄程度约30%，LAD近段及远段未见狭窄，LCX相对较小，未见狭窄，RCA未见狭窄。

腹部彩超：脂肪肝，双肾结石，左肾囊肿。

胸部CT：双肺未见异常，纵隔淋巴结显示。

胃镜检查：慢性萎缩性胃炎（C-2）伴糜烂。

1）高血压性心脏病

2）原发性高血压3级很高危组

3）慢性萎缩性胃炎伴糜烂

4）脂肪肝

5）双肾结石

6）左肾囊肿

扩张血管：硝酸甘油

控制血压：盐酸贝那普利片10mg每天1次

抑酸、护胃：西米替丁

余振球与赵若查看患者腹部CT图像

余振球听完病例汇报后指出以下不足：

1）第一诊断为高血压性心脏病，但现病史中无高血压病史内容。

2）患者夜尿次数的多少，提示高血压患者是否出现了肾功能损害，要在现病史中描述。

看高血压，要查找高血压原因，评估心血管疾病危险因素，看出靶器官损害和心血管疾病。这些在现病史中要体现出来。既往血压具体数值，血压升高拐点要问出来，鉴别诊断的症状从血压变化的拐点开始询问，心血管疾病写在现病史，有糖尿病写在现病史。

核实病史：患者6年前人生第一次测血压/？mmHg，之前无感冒、发热、咽痛，当时无不适，夜尿0次。未治疗，未监测血压。4年前出现剑突下疼痛，呈持续性，饥饿和卧位时加重，饱餐和活动后可缓解。1月来上1楼即感胸闷、气促。现夜尿0-1次，昼尿3-4次。

高血压原因：患者人生第一次测血压就是高血压，具体高血压病程是说不清楚的，但至少是6年。之前无长时间发热、感冒病史，不支持炎症性高血压。早期夜尿0次。未找到继发性高血压依据，故从临床表现上考虑原发性高血压。

心血管疾病危险因素：3级高血压、72岁男性、肥胖、抽烟，还要完善餐后2小时血糖、同型半胱氨酸。

心血管疾病：患者多年高血压，未规律服药，推测血压达标不佳。心血管疾病危险因素多，故患心血管疾病风险很高。

高血压患者出现胸闷、气促，要考虑3种情况：

1）高血压本身引起。

2）心功能不全引起。

3）冠心病引起。

患者入院血压/88mmHg，仍感觉胸闷、气促，故不考虑高血压引起。超声心动图提示EF值不低，不支持心功能不全，除非活动时心肌缺血加重导致心脏收缩功能下降。以上2种情况可能性小，就要想到冠心病。患者入院后连续使用2天硝酸甘油后症状可以缓解。这就是冠心病劳力性心绞痛诊断的依据。

无论冠脉造影结果如何，均需按冠心病治疗。查房过程中患者突然出现胸闷、气短，余振球建议舌下含服硝酸甘油，被告知科室没有备硝酸甘油。

患者腹痛4年，卧位时更明显，须考虑腹部血管疾患。若在行冠脉造影的同时一起行腹部血管造影检查，就可以避免行全腹增强CT增加肾脏损害。

在查阅患者腹部CT时，发现患者肾脏上多发的低密度影。在查房后，余振球与赵若、胡军去到影像科，与影像科医生交流其检查结果。影像科当班医生还邀请余振球查看了一位考虑“肾上腺腺瘤”患者的影像资料，并进行讨论。

余振球查阅病历资料

查房期间，赵若赶来病房，特请余振球查看一位冠状动脉病变不是很重，但胸闷症状一直不缓解的患者。

54岁男性患者，因“胸闷、气促伴水肿半月”入院。病历资料如下：

现病史：半月来患者无明显诱因出现胸闷伴气促，活动后出现，快步行走及上楼时症状明显，休息后可缓解，伴双下肢浮肿、乏力、纳差，无心前区疼痛及咳粉红色泡沫痰，无夜间阵发性呼吸困难。入院后行冠脉造影提示：LM未见狭窄，LAD近段狭窄未见狭窄，中段狭窄50%，远段狭窄60%；LCX粗大，近段无狭窄，远段狭窄约60%，RCA开口异常，相对细小，未见狭窄。

既往史：高血压病史8年，最高血压/？mmHg，口服“苯磺酸氨氯地平片”治疗。

体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压/96mmHg，SPO%。平卧位，神志清楚，查体合作。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢膝关节以下中度凹陷性水肿，活动自如。神经系统检查病理征未引出。

血常规：WBC7.62×10~9/L，RBC3.72×10~12/L，Hb.00g/L，PLT.00×10~9/L。

血生化：ALT14U/L，AST44U/L，CREA75.5μmol/L，UREA2.90mmol/L，UA.6μmol/L。GLU5.29mmol/L。K4.68mmol/L。TG1.78mmol/L，TC6.57mmol/L，LDL-C3.95mmol/L。

心电图：窦性心律HR86bpm，ST段改变。

心脏超声：左房26mm，右室20mm，室间隔10.5mm，左室舒末48mm，左室后壁10.5mm，EF75%。提示：1、二尖瓣、三尖瓣、主动脉及肺动脉瓣轻度反流。5、左室舒张功能降低。

冠造结果：左优势型，LM未见狭窄，LAD近段未见狭窄，中段狭窄约50%，远段狭窄60%；LCX粗大，近段无狭窄，远段狭窄约60%；RCA相对细小，未见狭窄。

腹部超声：双肾小结石。

胸部CT：右肺中叶钙化灶。

1）冠心病？不稳定型心绞痛全心衰心功能三级

2）原发性高血压3级很高危组

扩张血管：硝酸甘油

双联抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷

控制血压：苯磺酸氨氯地平片5mg每天1次

利尿：呋塞米

患者人生第一次测血压就高，具体高血压病程说不清楚。这种情况可以倒着查，先查心血管疾病危险因素、靶器官损害和心血管疾病，再查高血压原因。

该患者高血压病程至少8年以上，3级高血压，一直单药治疗，推测血压控制不佳。这种情况下患心血管疾病风险就很大。患者目前已知的心血管疾病危险因素多（3级高血压、吸烟、血脂异常），已经是心血管疾病风险很高危组。还要完善餐后2小时血糖、同型半胱氨酸、腹围测量等，全面评估心血管疾病危险因素。

心脏：患者半月来出现快步行走及上楼时胸闷、气促、乏力。患者入院时血压/96mmHg，症状未缓解，不支持高血压导致。心脏彩超示EF75%，心功能不全的可能性也不大。

需要高度考虑冠心病初发劳力性心绞痛。冠心病心绞痛是可以通过病史询问就能诊断的，就算冠脉造影检查是阴性也不能推翻，诊断不需要打问号。

肾脏：患者冠脉造影前eGRF83.5ml/min，已经存在肾功能不全，术后还需复查、监测。应该加用ACEI/ARB类药物，以延缓靶器官损害，同时强调对靶器官的保护剂量要足。但使用前要完善肾动脉彩超等检查，排除禁忌症。

外周血管：患者双下肢水肿，有晨轻幕重特点，不考虑是右心衰竭引起。要考虑血管病变引起。要积极完善肢体血管功能监测、四肢血压测量等检查。

再反过来查患者高血压原因。继发性高血压相关症状未问出来（年轻时期长时间感冒、发烧，早期夜尿增多、头痛、乏力，阵发性心悸等）。原发性高血压的危险因素有抽烟、饮酒、高盐饮食。所以考虑原发性高血压可能性大。

按高血压诊疗规范，须完善高血压常规十三项检查：血常规、尿常规、血生化、餐后2小时血糖、甲状腺功能、RAAS、心电图、心脏彩超、颈动脉彩超、腹部彩超、肾动脉彩超、四肢血压、动态血压。

治疗上，患者住院期间口服酒石酸美托洛尔，查房时心电监护仪上提示心率94次/分。冠心病患者强调心室率的控制，降低心肌耗氧量。保护心脏，强调剂量要足，应该逐渐加量以控制心率在目标范围（静息心率55-60次/分）。

余振球在神经、内分泌科教学查房

在胡军的邀请下，余振球来到神经、内分泌科查房、指导工作。一位未穿白大衣的医生在值班室。

余振球问：你不值班，为什么还在科室？

医生回答：听说心内科有专家要来查房，我过来听查房。

余振球对胡军说：这样的员工是好员工。

胡军回答：是很好的医生，她是我们神经、内分泌科的医生，叫安霓虹。

余振球问：你管了几个患者？都是些什么患者？一会给你看一个去。

安霓虹：我管了6个。有一个是高血压、脑梗死的，四个糖尿病的，还有一个消化道溃疡的。

余振球查看一了位糖尿病患者，53岁，女性，因“烦渴、多饮、多尿1+年”入院。1+年前出现多饮、多食、多尿，此次就诊于门诊行餐后2H血糖31.71mmol/L。入院后予甘舒霖控制血糖。

既往发现血压升高3+年，最高血压/？mmHg，长期未规律服药控制血压（具体药物及血压控制不详）。此次入院后监测血压正常，暂未予药物治疗。

余振球翻阅病历发现血钾3.48mmol/L，问“患者为什么会出现低血钾”。

安霓虹回答：患者长时间饮食不好，并且使用有胰岛素，已经补钾治疗了，复查有恢复。

余振球指出：血钾是入院时就查的，胰岛素是入院后才用的，胰岛素导致低血钾存在逻辑错误。作为医务人员，说话、办事都要严谨、踏实。

患者血肌酐为61.4umol/L，eGFR72.62ml/min。糖尿病患者一定要计算eGFR，当eGFR＜45ml/min时，二甲双胍是禁用的。

糖尿病患者，如果血压≥/85mmHg，均要服用ACEI/ARB类。服药前须完善肾动脉彩超、肾功能、电解质等检查，排除禁忌症。此时药物的角色是保护心脏、肾脏等靶器官，改善预后用的，而不是降压。所以血压不高不是不使用的理由。

安霓虹解释：患者正在做动态血压监测，计划明天做完动态血压监测后给予马来酸依那普利片治疗。

余振球问：马来酸依那普利片一天给几次？

安霓虹回答：一天一次。

余振球对安霓虹讲解道，马来酸依那普利片是中效制剂，要一天使用二次。余振球还讲解了糖尿病与高血压的关系有以下四种：

①并列关系。不健康生活方式同时导致患者发生这两种病。

②因果关系。长期糖尿病出现肾损害和（或）外周血管疾病导致血压升高。

③表现关系。某些内分泌疾病可以发生血压高和血糖升高。如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、库欣综合征等。

④没有关系。

由于它们之间存在复杂的关系，明确好它们的关系是治疗的前提，弄清各自的病程长短是诊断的条件，明确诊断是治疗及预后的保障，对靶器官保护是治疗的重点。

余振球在呼吸内科教学查房

当天晚上，余振球在心血管内科、内分泌科、呼吸内科都进行了查房，胡军全程陪同，对于发现的问题，也表示立即予以整改。大家对今后高血压学科建设、高血压防治工作等，进行了交流、讨论。

只有将高血压患者已存在的各种疾病诊断明确并及时给予有效治疗，高血压才能得到控制，心血管疾病其他危险因素才能得到充分处理，靶器官损害与心血管疾病才能得到及时防治，最终使患者健康得到保障。

因此，针对高血压既需要科学、严谨、有效的诊断方法，也需要有全面的诊断思路。