21．5胃热内烦证

太阳病,吐之,但太阳病,当恶寒,今反不恶寒,不欲近衣,此为吐之内烦也。()

本条辨表里兼证。文中特言“之”,以揭本表里兼证,病以里证为主,治当先里。文中又言:“不欲近衣者,此为吐之内烦也。”以暗示本条所辨是胃热内烦证,其证机是邪热内扰胃气而外攻。其治当用清泄而不当用吐,用吐是不能达到治疗目的,反而还会加重胃热证。文中特言“反不恶寒”者,以揭表证罢而为单一里证也。

辨胃热证,因人而异,其证机也不尽相同,本条所辨胃热证,当是胃热内烦证,其治当清泄胃热,用方可参栀子豉汤或竹叶石膏汤。

《伤寒贯珠集》:“病在表而吐之,邪气虽去,胃气生热,则为内烦,内烦者,热从内动而生烦也。”

2.16胃热脾寒证的证治

伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。()

本条辨证精神有二,一辨表里兼证,二辨胃热脾寒证。文中以辨表里兼证为笔法,以揭示辨证思路为借鉴,审度仲景辨证方法颇有特色。其辨证要点不是辨表里兼证,而是辨胃热脾寒证,以此而点明胃热脾寒证的证治。因胃热脾寒证是临床中最为常见的内伤杂病,其证候特征是:“腹中痛,欲呕吐。”其证机是脾有寒而被寒气凝滯不通,胃有热而被邪热逆乱于上。对此必须掌握其辨证精神,以指导于临床。

文中言:“胸中有热,胃中有邪气”,其辨证精神有二,一是论胸中有热与胃中有寒相兼证;二是论胃中有热与脾中有寒相兼证。在临床中,无论其两种兼证是哪一种证型,只要具备上热下寒,其治均可用黄连汤。因黄连汤方药组成的特殊配伍关系而决定其具有清泄与温中的作用,因此,其治均可收到预期治疗效果。

《医宗金鉴》:“伤寒未解,欲呕吐者,胸中有热邪上逆也;腹中痛者,胃中有寒邪内攻也:此热邪在胸,寒邪在胃,阴阳之气不和,失其升降之常,故用黄连汤寒温互用,甘苦并施,以调理阴阳和解之。”

清热和阴,温中通阳。

黄连汤

黄连三两(9g)甘草炙,三两(9g)干姜三两(9g)桂枝去皮三两(9g)人参二两(6g)半夏洗,半升(12g)大枣劈,十二枚

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓。温服升,日三服,夜服

方中黄连苦寒,以清在上在胃之邪热,并使胃气

能降能纳。干姜温中散寒,使脾主运化。桂枝辛温,苏理中气,宣通脾胃阴阳以和合,使胃得脾阴而不生热,使脾得胃阳而不生寒。半夏温脾燥湿,使脾能运化水湿。人参补益脾胃,使脾胃之气得复。甘草、大枣补中益气,助人参以扶正,佐黄连清热而不寒伤制干姜、半夏温中而不助热,并能调和诸药。诸药相伍,消中有温,温中有清,寒温并行而不悖,并能调和脾胃阴阳之气,以达愈疾之目的。

随证加减用药:胃痛明显偏寒者加炒白芍、桂枝;偏热者加生白芍、元胡;偏虚者加重人参、黄芪;偏实者加重黄连、栀子;胃脘痞满者加炒积实、厚朴;呕吐明显者易干姜为生姜;体倦明显者加黄芪;恶寒者加附子;饮食差偏气虚者加白术;偏食滞者加神曲;大便溏者加茯苓;大便硬者加大黄:口苦者加黄芩;黄苔明显者加黄芩;胸中闷热明显者加蒲公英;白苔厚者加重桂枝;舌上有裂纹者加石斛;舌质紫或有瘀斑者加丹参;胃中振水声者加生姜。

《伤寒方论》:“故以黄连、半夏清热而降逆。干姜同桂枝温胃而散寒。参、甘、枣为维持调护之主,庶阳精无扰,而阴精奉上矣。

《伤寒内科论》:“方中黄连苦寒,以清在上邪热。干姜辛温,以温散腹中寒气。桂枝辛温,宣通上下阴阳以和合。半夏和中降逆以止呕。人参、甘草、大枣益中气,阴阳以驱邪。诸药相合,重在散寒,次在清热也。”

不方具有清热和阴、温中通阳作用,主治上热下寒证,可以治疗胃粘膜脱落、慢性浅表性胃炎、慢性娄编性胃炎胃术后倾倒综合症、胃及十二指肠渡疡、慢性肝炎、慢性胆囊炎、胃神经官能症以及肠胃癌变等病证而见上述证机者。

17脾胃气虚水停证的证治

伤寒,若吐,若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧;发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。(67)

本条辨表里兼证。从仲景所言:“若吐,若下后”,以揭病以里证为主,治当先里。又知本文以假设的形式论述里证或为可吐证或为可下证,通过用吐用下治疗后出现的病证分析,则知病证在脾胃,可其病证表现有类似可吐证或可下证,临证之际法当仔细辨证。若被假象所迷惑,误用吐法或下法,不仅病证不除,还会加重病证。

本条辨表里兼证,暗示虽经治疗,但病仍以里证为主,其治仍当从里。审里是脾胃气虚水停证,其证候特征是:“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧。”其证机是脾胃气虚,气不化水而为水气,水气内虐而上逆。其治当温阳健脾,利水降逆,以苓桂术甘汤。

本条辨表里兼证,同时还提示治疗表里兼证,不可以为治里之后,里证未除,便更为解表,一定要紧紧抓住病变的主要矛盾方面,只要病以里证为主,就当仍从里,若不加辨证而改为解表,则会引起或加重病证。

其治不当先表而先表,汗后必定会进一步损伤在表营卫经脉之会引起或加重病证气,营卫经脉筋脉之气不能职司肌肤,肌肤经脉筋脉因此而失荣,则战立不稳而振振欲摇动。

《伤寒贯珠集》:“此伤寒邪解而饮发之证,饮停于中则满,逆于上则气冲而头眩;入于经则身振振而动摇。《金匮》云:“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,其脉沉紧。又云:心下有痰饮,胸胁支满,目眩。又云:“其人振振身瞤剧,必有伏饮是也。发汗则动经者,无邪可发,而反动其经气。”

温阳健脾,利水降逆。

苓桂术甘汤

茯苓四两(12g)桂核去皮,三两(9g)白术甘草各二两(各6g)上四味,以水六升,煮取三升,去岸渣。分温三服。小便则利(第16)。

方中茯苓能补能泻,补则益中气,泻则祛饮邪,使脾气气化水饮。桂枝温阳化气,平冲降逆,气化饮那,与茯苓相用,以化饮利饮。白术健脾燥湿化饮,与茯苓相用,使未成之饮已消,已成之饮得利,治本治标也。甘草补益中气,与茯苓、白术相用,以补益脾胃,使痰饮之邪既不得留居于脾胃,也不得变生于脾胃,并能调和诸药。诸药相伍,温阳以利饮,利饮以通阳,以建其功。

随证加减用药:大便者,加山药、扁豆,以健脾运化水湿;腹胀者,加厚朴、砂仁,以行气除胀:舌苔白腻者,加草豆蔻、苍术,以芳香化湿;头晕者,加陈皮、半夏,以理气化湿降逆,等。

《医宗金鉴》:“茯苓淡渗,逐饮出下窍,因利而去,故用以为君。桂枝通阳输水走皮毛,从汗而解,故以为距。白术燥湿,佐茯苓消痰以除支满。甘草补中,佐桂枝建土以制水邪也。”

《绛雪园古方选注》:“白术、甘草和脾以运津液。茯苓、桂枝利膀胱以布气化。崇土之法,非但治水寒上逆,并治饮邪留结,头身振摇。

本方具有温阳健脾，利水降逆作用，主治脾虚水

气证,可以治疗消化系统之神经性呕吐、肠胃神经官能症、胃溃疡等;神经系统之视神经萎缩、中心视网膜炎、脑震荡后遗症、美尼尔氏综合症等;呼吸系统之慢性支气管炎等;循环系统之风心病肺心病、冠心病、充血性心衰、病态窦房结综合症等;泌尿、内分泌系统之慢性肾炎、特发性水肿等;妇科之乳腺小叶增生、带下急性羊水过多以及儿童舌舐皮炎、小儿狐疝、中心性浆液性视网膜病变等病证而见上述证机者。

2-18脾胃有热水气证与脾肾阳郁水气证的证治

伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。(73)

本条辨表里兼证。病以里证为主,治当先里或重在治里,次在治表。本条辨里证以假设的形式辨脾胃有热水气证和脾胃阳郁水气证,并指出脾胃有热水气证的主要表现是“汗出而褐”,而脾胃阳郁水气证的主要表现是“不渴”,但于此辨渴与不渴仅仅是辨证的一个方面,临证之时还要参合其它有关病证,方可得出正确的结论。如果审证是脾胃阳郁水气证,其治当温胃通阳,化气利水,以茯苓甘草汤本条辨证以辨表里兼证入手,以辨里证为中心,又以假设的形式提示辨中焦水气证有多种,如脾胃有热水气证、脾胃阳郁水气证等不同,临证之际皆当审证求机,以法论治,方可免于治疗差错。

本条的另一辨证精神是揭示辨内伤杂病应同中求异,注重鉴别诊

王秉均《伤寒论新注》:“伤寒汗出之后而渴,小断,确的病本而治之。便不利者,五苓散主之;如汗出之后不渴而心下悸者,则以茯苓甘草汤主之。"

温胃通阳,化气利水。

茯苓甘草汤

茯苓二两(6g)桂枝去皮,二两(6g)甘草炙,一两(3g)生姜切,三两(9g)

上四味,以水四升,煮取二升,去滓。分温三服。

方中茯苓健脾益气通阳,渗利水气以畅气机。甘草补益中气,与茯苓相用,使水气得利,阳气得通,中气得和。桂枝温胃通阳,与甘草相伍,辛甘化阳以助阳,可使饮邪得化。生姜温胃而宣散水气,与茯苓相伍,以散水之中以利水;与桂枝相用以助阳化水气;与甘草相用,以宜散水气而不伤中气。又能调和诸药。诸药相伍,重在温胃以通阳,化气以利水。

随证加减用药:大便溏者,加白术、山药、意苡仁;胃院满闷者,加陈皮、砂仁、木香;食少者,加莱菔子、麦芽;心悸者,加大茯苓用量,等。

《古今方论医方集解》:“淡能滲水,甘能宁心助阳,故用茯苓。辛能散水,温能发汗解肌,故用姜柱。益土可以制水,甘平能补气和中,故用甘草。

王旭高《王旭高医书六种》:“故用茯苓、生姜散水气。桂枝、甘草以扶阳。”

本方具有温胃通阳、化气利水作用,主治脾胃阳郁水气证,可以治疗急、慢性肠胃炎、肝硬化腹水、肝炎、水泡性结膜炎、慢性肾盂肾炎、经前期紧张综合症等病证而见上述证机者。

2.19阳明胃热盛证的证治

伤寒,脉浮滑,此以表有热,里有寒(此“寒”字当是“热”字,或“有”字当是“有”字),白虎汤主之。()

本条辨表里兼证。言“伤寒”者,以示表有太阳

病,言“脉浮滑”者,以示里有热证。从仲景言:“表有热”以代太阳病是太阳温病证。因阳明胃素有阳气偏盛或宿热证,在太阳之热易乘机而传入于里,以加重里之病证,使病变的主要矛盾方面转化为里。审里之病证,是阳明胃热盛证,其证机是阳明邪热太盛,既充斥于内,又肆虐于外。其治当清泻胃热,宜白虎汤。

本条以辨表里兼证为借鉴,以审素体有明显失调为依据,指出表邪极易乘机传入而加重里疾,最后将辨证中心放在论述辨阳明胃热盛证的证治。

《伤寒论译释》:“白虎汤证应是里热为主,热势蒸达于外,可至表里俱热,有热而无结,脉象可见到浮滑。”

2.20阳明胃热津气两伤证的证治

伤寒,若吐,若下后,七八日不解,热结在更,衣里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。()

本条辨证精神有三,一辨表里兼证,暗示治疗定要恰到好处;二辨阳明胃热津气两伤证的证治;三辨阳明胃热津气伤证有类似太阳病证的表现,当注重鉴别诊断。辨表里兼证,从仲景先言“若吐,若下后”以示里证为主,治当先里,并以两个“若”字暗示辨里证一定要审证确切,当下则下,当吐则吐。文中以治里未能切中证机为借鉴,以此论述因治而加重里之病证。审证是阳明胃热津气两伤证,其常见病证表现是:“表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升。”其证机是邪热不仅消灼阴津,而且还暗耗阳气,津不得滋荣上承,阳不得固护于肌表;其治以白虎加人参汤,清热益气生津。文中特言“时时恶风”者,以揭“恶风”病证未必太阳病证所独有,而阳明胃热津气两伤证也有,其治且不可从太阳。

《伤寒溯源集》:“若大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升,则里热甚于表热矣,谓之表热者,乃热邪已结于里,非尚有表邪也,因里热太甚,其气蒸达于外,故表间亦热。

五、太阳病证兼肝胆证

《灵枢师传》云:“肝者主为将,使之候外。”张景岳注:“肝其气刚强,故能悍御而使之候外。”《伤寒说意》云:“营卫二气分司于肺肝,而总统于太阳。”又《伤寒溯源集》云:“至春令而少阳肝胆不能布其阳气于皮肤。”营卫二气虽受太阳所统,但与肝胆之气有着密切的关系。倘若肝胆之气失调,则可影响营卫之气健全,外邪易乘机侵袭于肝胆,引起表里兼证。

太阳病证与肝胆痴证相兼

11太阳病证与肝气乘脾证相兼

伤寒,腹满,谵语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰纵,刺期门。()

本条辨表里兼证,在表是太阳病,在里是肝气乘脾证。权衡表里兼证,从仲景言“刺期门,”以揭本表里兼证以里证为主,治当先里,但其病理主要矛盾方面在肝。

本条仲景从辨表里兼证入手,重点论述肝气乘脾证的证候表现即:“腹满,谵语,寸口脉浮而紧。”其证机是所气内盛而为邪,肝气乘机而相乘于脾,脾气为肝气相乘而郁滞。审证是肝气乘脾证,治当“刺期门”以泻肝气,使肝气不得相乘于脾,然则脾气自可恢复。

又知肝气乘脾证是内伤杂病中最为常见的病证之一,但辨肝气乘脾证,大多见于虚实相兼;而本条刚是论单一实证,因此,辨肝气乘脾证既要辨实证又要辨虚证,更要辨虚实夹杂证,以此而辨,方可免于偏失或失误。

又,本条在辨“谵语”方面,以揭“谵语”证机多见于心证,但也可见于肝者,皆当灵活掌握,不可顾此失彼。

肝为木,脾为土,肝木盛而克脾土,相克者,名日纵。

《伤寒论本旨》:“腹满谵语,阳明之里证也,脉浮而紧,太阳之表脉也,脉证不合,必当求其故矣。此由肝邪犯脾而

腹满,必无潮热,手足泽泽汗出等阳明之实证也。其腹虽满,按之必不实痛,大便或亦不坚,当刺期门以泄肝邪,再解伤寒之表邪也。此证辨在几微,盖肝风内炽,即发谵语,不独胃实方有谵语也。

1.2太阳病证与肝气乘肺证相兼

伤寒,发热,啬啬恶寒,大渴欲饮水,其腹必满;自汗出,小便利,其病欲解;此肝乘肺也,名曰横,刺期门。()

本条辨表里兼证,在表是太阳病,在里是肝气乘肺证。权衡表里兼证,从仲景言“刺期门,”以揭表里兼证以里证为主,治当先里,但其病理主要矛盾方面在肝。

本条从辨表里兼证入手,重点论述肝气乘肺证的证候表现即“发热,嗇啬恶寒,大渴欲饮水,其腹必满。”其证机是肝气内盛而化热,邪热消灼津液,肝之邪气相乘于肺,肺气为肝气所乘而不得宜发于外,且郁滞于内。审证是肝气乘肺证,治当“刺期门”以泻肝气,使肝气不得相乘于肺,然则肺气可平。

又知,辨肝气乘肺证,其在一般情况下,经过治疗之后,病可向愈。但也有肝气乘肺证,不经治疗,其机体阴阳自我恢复,病也可向愈。对此仲景又指出肝气乘肺证自我向愈的一般表现,如“自汗出,小便利,其病欲解。”以揭肝热得泄,肺气得调,水道通调病为向愈。从病愈表现中也可看出肝气乘肺证本有小便不利。

肝为木,肺为金,肺金克肝木,今肝木反克肺金,反克者,名曰横。

《伤寒贯珠集》:“发热恶寒,表有邪也,其病不当有渴,而反大渴,则非内热,乃肝邪乘肺,气郁而燥也,以里无热,不能消水,故腹满。而汗出小便利,则肺气以行,故愈。以木畏金而反乘金,于理为曲,故曰横。二者俱泻肝邪而愈,故刺期门,期门,肝之募也。设不知而攻其实热则误矣。此病机之变,不可不审也。”

1.3太阳病证与少阳胆证相兼

伤寒,中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。()

本条辨证精神有二,一论辨证必须重在审证求机,不必拘于所有证候悉具;二论病证虽经误治,但其病证因体质而异且未发生他变,其治仍当依前法。进而暗示素体决定病证是否发生变化,其治疗不当仅仅是外在条件。

其一,辨表里兼证。此辨表里兼证不是辨其二者主要矛盾方面,而是辨表里兼证的主要证候表现及其证机,明确指出辨太阳病证不一定见到太阳病证的所有表现,辨少阳胆热证也不一定见到少阳胆热证的所有表现,辨证的关键不是辨所有症状表现,而是辨病变的证机所在。临证之际,只要对病变证机辨证准确即“但见一证便是,不必悉具。”即可得出辨证结论。从广义角度认识,这对辨所有病证都具有理论指导性,具有通则、准绳、法度性,必须牢记,即辨证不可拘于病证表现而重在审证求机。

其二,辨少阳胆热气郁证。因其证机是少阳胆气郁滞,势必影响胆气疏泄条达大肠之气,大肠之气因之而失疏,故少阳胆热气郁证在其病变中可有大便硬或不大便证,对此只有审明证机所在,以法用小柴胡汤治疔,即可达到疏通肠道,解除不大便或大便硬,且不可用下法治疗少阳病证。仲景以假设的形式论述表里兼证以里证为主,又以假设的形式论述辨证未能切中证机,以此导致误将少阳胆热证为里有可下证,以用下法治之。对此仲景又以假设的形式论述虽经治疗不当,但治疗不当是否发生变证,其决定的条件是患者的素体,重申治疗不当仅仅是外在条件,不是决定的因素。倘若病证仍然是少阳胆热证,其治就仍从少阳胆,以小柴胡汤。

本条在辨证方面还明确指出,少阳胆热证在经过正确的治疗之后,往往是邪去病愈;但经过治疗不当之后,及时改用正确的方法治疗,可其在病愈时,则会出现一些特殊表现,即“必蒸蒸而振,

却发热汗出而解。”此为正气蓄积力量抗邪的一种表现,以此而暗示病经误治之后,其在向愈过程中则会出现某些类似病证加重的现象,对此必须有全面的认识,不可视为病证加重

《伤寒论辨证广注》:“伤寒中风者,谓或伤寒,或中风,不必拘也。柴胡证者,谓邪入少阳。……但见一证,谓或口苦,或咽于目眩,或耳聋无闻,或胁下硬满,或不能食,往来寒热等,便宜与柴胡汤治之,不必待其证候全具也。”

1.4太阳中风证与少阳胆证相兼的证治

伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。()

本条辨表里兼证,从仲景言“伤寒六七日”,以揭病以表证为主,治当先表。如果未能使太阳病邪从外而解,则可乘里有失调而内传。

本辨表里兼证,从仲景所辨病证“发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者。”则知在表是太阳中风证,在里是少阳胆热证,其证机是少阳胆热内郁而肆虐,太阳营卫受邪并与之相搏而经气不通。权衡表里兼证的主要矛盾方面,其不分孰轻孰重,故其当表里同治,以柴胡桂枝汤。

《伤寒经注》:“此邪入少阳,而太阳证未去者也。发热,微恶寒,支节烦疼,太阳证也;乃恶寒而微,但肢节烦痛而不头项强痛,则太阳证亦稍减矣。呕而支结,少阳证也;乃呕逆而微,但结于心下之偏旁,而不结于两胁之间,则少阳亦尚浅也。若此者,惟当以柴胡汤和解少阳,而加以桂枝汤以发散太阳,此不易定法也。”

解肌散邪,清热调气。

柴胡桂枝汤

桂技去皮,一两半(4.5g)黄芩一两半(4.5g)芍药一两半(4.5g)人参一两半(4.5g)甘草炙,一两(3g)半夏洗,二合半(6g)大枣擘,六枚生姜切,一两半(4.5g)柴胡四两(12g)

上九味,以水七升,煮取三升,去滓。温服一升。本云:人参汤,作如挂枝法,加半夏、柴胡、黄芩,复如柴胡法,今用人参作半剂。(编者注:“本云……”至末29字,与方意不符,恐为叔和批注混入正文,宜删。)

方中柴胡清胆热,疏胆气。黄芩苦寒,直清少阳胆热。桂枝调卫治太阳。芍药益营泻胆,与挂枝相用,调和太阳营卫,并使卫以守营,营以使卫,营卫相和以积力抗邪。人参补气,与柴胡、黄芩相合,清泻之中兼顾正气,使药力借正气以驱邪。生姜、大枣调和营卫,既助桂枝、芍药以解肌散凤寒,和营卫而益正,又助柴胡、黄芩清热而不寒凝。半夏调畅气机,与柴胡、黄芩相用,旨在疏理清泄少阳胆热,使少阳胆气借半夏辛散以畅达。甘草、大枣补中益气,既有辅小柴胡汤方药以顾正,又有助桂枝汤方药以益汗出,更能调和诸药,以奏其功。

随证加减用药:肢体酸痛者,加羌活、独活;恶心者,加竹茹、枳壳;食少者,加山植、神曲;气郁者,加枳实、甘松;腹痛者,加郁金、川楝子,等。

《绛雪园古方选注》:“桂枝汤重于解肌,柴胡汤重于和里,仲景用此二方最多,可谓表里之权衡,随机应用,无往不宜。即如肢节烦疼,太阳之邪虽轻未尽;呕而支结,少阳之病机已甚,乃以柴胡冠于桂枝之上,即可开少阳微结,不必另用开结之方,佐以桂枝,即可解太阳未尽之邪。乃用人参、白芍、甘草,以奠安营气即为轻剂开结之法。”

《伤寒六经辨证治法》:“故用桂枝、芍药以解太阳表;合柴胡汤,乃解少阳偏里之邪,俾外邪散而支结自开。此谓支结,即少阳胁下硬满之意也。

本方具有解肌散邪、清热调气作用,主治胆热气郁营卫不和证,可以治疗精神、神经系统之精神分裂症、神经衰

弱、神经官能症、癫痫等;消化系统之消化性溃疡、慢性活动性肝炎、肝炎后综合症、脂防肝、慢性胰腺炎等;循环系统之高血压、心律失常、冠心病、心房纤氨等;妇科之更年期综合征、经前期紧张综合征等,以及荨麻疹、夜尿症、流感等病证而见上述证机者。

1.5太阳病证与少阳病证相兼的证治及禁汗

太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬者,当刺大推第一间,肺俞,肝俞,慎不可发汗;发汘则谵语,脉弦,五日谵语不止,当剌期门。()

本条辨表里兼证。仲景明确指出,在表是太阳病证,在里是少阳病证。权衡表里兼证,其病情都比较重,其证候表现特征是:“头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬者。其证机是少阳胆气内郁而不通,浊气内攻;太阳营卫受邪而失和,经气为邪所虐而不利。其治当兼顾二者,用方药宜柴胡挂枝汤为是。对此仲景则没有言方药,而言用针刺的方法,以示太阳病证与少阳病证

相兼,其治既可用方药,又可用针刺。但对病情都比较重者,用方药不如先用针刺,针刺之后,再以法用方药,则其效果会更好。在临床中,若能将方药与针刺结合在一起治疗,则会大大提高治疗效果。

本条又揭示,辨太阳病证与少阳病证相兼,病非以表证为主,则不当单用汗法,用之则易引起或加重少阳病证,即“发汗则谵语,脉弦,五日谵语不止。”

文中又以假设的形式论病以表证为主,治当先表,但在治表之时,一定要谨守证机,如果治疗未能切中证机,也会加重少阳病证,当引起重视。如果病变的主要矛盾方面在胆,其治当从少阳,宜刺期门,以泻肝胆之热。

本条辨证还暗示,辨少阳胆证有类似结胸证即“时如结胸”和脾胃痞证即“心下痞硬”,临证之际皆当一一别之,切不可为类似所迷惑。辨“时如结胸”者,因胆气内结内郁其经脉也;“心下痞硬者,胆气逆乱而搏结于心下也

《伤寒来苏集》:“脉弦属少阳,头项强痛属太阳,眩冒结胸心下痞,则两皆有之证,两阳并病,阳气重可知。然是经脉之为告(音生,疾苦的意思),汗吐下之法,非少阳所宜,若不明刺法,不足以言巧。督主诸阳,刺大推以泄阳气。肺主气,肝主血,肺肝二俞,皆主太阳,调其气血,则头项强痛可除,脉之弦者可和,眩冒可清,结胸痞硬等证可不至矣。若发汗是犯少阳,胆液虚必转属胃而谵语,此谵语虽因胃实,而两阳之证未罢,亦非下法可施也。土欲实,木当平之,必肝气清而水土冶,故刺期门而三阳可自和

1.6太阳病证与少阳病证相兼的证治及禁下

太阳与少阳并病,心下痞,颈项强而眩者,当刺大椎,肺俞,肝俞,勿下之()

本条辨表里兼证。权衡表里兼证都比较重,即

“心下痞,颈项强而眩者。”其证机是少阳胆气内结,太阳营卫不和。其治当先用针刺,亦可以柴胡桂枝汤主之,常可取得预期治疗效果。

文中言“慎勿下之”,以揭辨太阳病证与少阳病证相兼,其病证表现有类似可下证,对此一定要辨湾病变症结所在,分析病变证机的不同之处,不被类似病证所迷惑。故仲景以“慎勿下之”,以提示辨证一定要识别真假,确得病本而治之。

《伤寒论本旨》:“邪先由太阳延及少阳者,亦有柴胡桂枝汤等法可用,此邪由两经各中,其心下硬而目眩,在少阳之里,已近于肝;颈项强又在太阳之表,故难用药,而以刺法为善也

1.7太阳病证与少阳病证相兼误辨误下的变证

太阳少阳并病,而反下之,成结胸,心下硬,下利不止,水浆不下,其人心烦。()

本条辨证精神有二,一辨太阳病证与少阳病证相兼有类似其他病证,二辨因辨证失误而导致治疗错误而引起的变证。文中辨证从表面上分析好象是重点论表里病证,但透过仲景所论的辨证精神分析,则知本条重点论太阳病证与少阳病证相兼在其病变过程中有类似可下证,如太阳病证可有不大便,少用病证也可有不大便,辨证若未能审证求机,仅从病证表面现象而治疗不大便,以用下法治疗太阳与少阳兼证,不仅不能达到治疗目的,还会因用下而引起其他变证,本文并以此为笔法,将辨证重点集中在论太阳病证与少阳病证相兼误辨误下引起变证的辨证论治。

本文明确暗示,误下引起的变证因患者素体而异,则会引起不同的变证,即何脏腑有失调即可引起何脏腑之失调。本文辨证精神有四,其一,论假如素体有痰饮为患,则会引起结胸病证,于此还当辨热实结胸与寒实结胸;其二,论如果素体有脾胃失调,则会引起心下痞硬证,辨心下痞证机有诸多,临证一定要审证求机,以法论治,其三若患者素体有阳气虚弱,则会引起阳气虚弱不能固

摄、温煦于上下而引起下利不止,水浆不入等病证;其四,论若素体有心气失和,则会引起心烦等证。同时还要指出,本条辨变证仅仅是举例而言,临证之际并不局限于此,一定要因人因证而辨,以法做出恰当的治疗方案,使方药与证机切切相应。

《注解伤寒论》:“太阳少阳并病,为邪气在半表半里也,而反下之,二经之邪乘机而入,太阳表邪入里,结于胸中为结胸,心下硬;少阳里邪乘虚下于肠胃,遂利不止。若邪结阴分,则饮食如故,而为脏结,此为阳邪内结,故水浆不下而心烦。”

2.以论表里兼证为借鉴,暗示杂病辨证论治

2.1胆热气郁证的证治

伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿,不欲饮食,心烦,喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。(96)

本条辨证精神有三,一论表里兼证的主要矛盾方面在少阳胆,二论少阳胆热气郁证的证治,三论少阳胆热气郁证在其病变中可能出现的病证表现与随证加减用药。仲景通过以辨表里兼证为笔法,以少阳素体有失调而邪乘机相传为借鉴,以此重点论述少阳胆热气郁证的病证表现,少阳胆热气郁证常见证候如“往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿,不欲饮食,心烦,喜呕。”其证机是少阳胆为邪热所扰,胆气内郁,邪热内炽。同时文中又论述了临床中些或然病证“或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者。”辨或然证对辨疑难杂病具有重要指导意义,有时起到决定论治的重要依据。从而提示辨少阳胆热气郁证必须全而认识病证,知此知彼,入细入微才能应用理论知识指导临床。

少阳胆热气郁证既可见于外感病,又可见于内伤杂病,尤其多见于内伤杂病,因此理解本条辨证精神,重点是辨证论治,而不可

拘于外感或内伤,重在辨证为是,论治有是证即用是方,审证是少阳胆热气郁证,其治以小柴胡汤是也。

文中言“嘿嘿”即默默,指表情沉默,不欲言语。其证机是少阳胆气内郁,不能协调心主神明,神明郁于内而不外达。因此小柴胡汤功用对性格内向者患慢性胆囊炎、慢性肾炎及溃疡等病证而具此脉证者,具有明显的治疗作用。

《伤寒论后条辨》:“少阳脉循胁肋,在腹阴背阳两岐间,在表之邪欲入里,为里气所拒,故寒往而热来;表里相拒而留于岐分,故胸胁苦满;神识以拒而昏困,故嘿嘿;木受邪则妨土,故不欲食;胆为阳木而居清道,为邪所郁,火无从泄,逼炎心分,故心烦;清气郁而为浊,则成痰滞,故喜呕;呕则木火两舒,故喜之也。此则少阳定有之证,其余或之云云者,木体曲直,邪之所凑,凡表里经络之罅,皆能随其虚而见之,不定之邪也。”

清胆热,调气机,和中气。

小柴胡汤

柴胡半斤(24g)黄芩三两(9g)人参三两(9g)半夏洗,半升(12g)甘草炙三两(9g)生姜切,三两(9g)大枣劈,十二枚

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去渣。再煎取三升,温服一升,日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝楼实一枚;若渴,去半夏,加人参合前成四两半,栝楼根四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣生姜,加五味子半升,干姜二两。

方中柴胡气质清轻,苦味最薄,既理少阳之气郁,又清少阳之邪热,使少阳胆气得疏,邪热得清,以解少阳胆热气郁证。黄芩苦寒,气味较重,善清少阳之胆热,使胆热从内而彻,与柴胡相伍,一疏一降,使少阳胆气得以调达疏理,胆热得以清泻降

泄。半夏宣畅中焦升降气机,以和调于胆,使胆气藉中气以行,与柴胡相伍,以宣散升发;与黄芩相伍,以降泄止逆。生姜辛散,与柴胡相用,以宣郁散邪;与半夏相合,以增降逆,兼制黄芩苦寒凝涩。人参补益胆气,使胆气复职,并使胆气与药力相合以驱邪。甘草、大枣益气和中,辅柴胡、黄芩清疏降泄而不伤中气,制半夏生姜之燥热伤津,助人参以扶正祛邪,更能调和诸药。诸药相伍,清不寒凝,辛不耗散,补不留邪,相合为用,以建其功。

随证加减用药:若胸中烦而不呕,胸烦是胆热上攻,不呕是胃气尚能通降,因热上逆而不当甘补,故去人参、半夏,加栝楼实以除胆热涤实;若渴者,是胆热伤津,故去半夏辛燥,加人参益气生津,栝楼根清热生律津;若腹中痛,是肝气犯脾,去黄芩苦寒,以免寒伤中气,加芍药泻肝柔肝,和脾络以止痛;若胁下痞硬,去大枣之甘壅,加牡蛎以软坚散结;若心下悸,小便不利,是少阳气化不利,水气不得下行而内停,上凌于心,去黄芩之寒凝,加茯苓以通利水道止悸;若不渴,外有微热,是热未伤津,外有表邪,正邪相争,故去人参之壅补,加桂枝以解外;若咳者,加干姜以宣散肺气,五味子以收敛肺逆,去人参之补腻,去大枣之滋腻,至于生姜也恐其辛散,故去而不用。

《绛雪园古方选注》:“柴胡升足少阳清气,黄芩降手太阴热邪,招其所胜之气也。柴、芩解足少阳之邪,即用参、甘实足太阴之气,截其所不胜之处也。仍用枣和营卫者,助半夏和胃而通阴阳,俾阴阳无争,则寒热自解。”

《伤寒内科论》:“方中柴胡气质轻清,苦味最薄,普理少阳胆郁。黄芩苦寒,气味较重,善清少阳胆热,与柴胡合用,善疗少阳胆郁有热。半夏、生姜调燮胃气,降逆止呕,兼理少阳结气。人参、炙草、大枣益气和中,扶正祛邪。本方去滓再煎,是取其气味醇和,清热不致寒郁,疏利而不耗散,补益而不留邪的功效。

本方具有清热调气益正作用,主治胆热气郁少气

证,可以治疗消化系统之慢性胃炎、胆汁反流性胃炎、胃及十二指肠溃场、慢性肝炎、慢性乙型肝炎、急性病毒性肝炎、脂肪肝、原发性肝癌、胆囊炎、慢性胆囊炎、急性水肿性胰腺炎、肝硬化等呼吸系统之急性支气管炎、上呼吸道感染、过敏性哮喘、慢性支气管炎等;循环系统之病毒性心肌炎、高血压、传染性单核细胞增多症、心律不齐、室性心动过速等;泌尿系统之急、慢性肾炎、肾病综合症、肾纹痛、尿毒症、肾盂肾炎等;精神、神经系统之癫痴、神经官能症、美尼尔氏综合症、神经性休克等;内分泌系统之糖尿病、内分泌失调、甲状腺机能亢进、网状内皮组织增生症、胶原病等;男科之睾丸炎、性机能减弱、附睾炎等;妇科之痛经、经前期紧张综合症、更年期综合症、产得期精神障碍症等;五官科之耳前庭神经元炎、化脓性中耳炎、结膜炎、巩膜炎、过敏性鼻炎等;以及全身性红斑狼疮、淋巴结炎、结核性淋巴结炎等病证而见上述证机者。

2.2少阳胆热气郁证的证机及其兼证

血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿,不欲饮食;脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之;服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。(97)

本条不是辨太阳病证,也不是辨表里兼证,而是论少阳胆热气郁证的证机及其有关兼证。指出少阳胆热气郁证的病因起源于家体有少阳胆气不足即“血弱气尽,腠理开,邪气因入”,这是邪热外侵或内生的决定因素,亦即素体没有少阳胆气失调,病邪则不能侵犯少阳而变生少阳胆热气郁证的,此重点论述素体失调是少阳胆发病的决定条件。本条不仅论述少阳胆热气郁证的病因,而且也论述少阳胆热气郁证的证机,即“邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争。”并暗示少阳病其病变部位在胁下即在胆。可见,仲景对少阳病的病因、证机及病变部位都作了比较明确论述。本条辨证还对病变证候特征表现作了较为详细的论述,尤其是辨少阳胆热气郁证的表现不可局限在胸胁苦满,而有胁痛即“其痛病必下、,邪高痛下。”胁痛也是少阳病证的主要症状之一,其治以小柴胡汤。

本条进一步论述脏之间的关系,指出脏腑之间有失调,除了病邪易于侵袭外,脏之盛气也会因脏之间关系而乘之,导致脏腑之间相乘相侮而发生病理变化,对此也当引起足够重视。文中以举例的形式论述少阳与阳明之间的关系,如果少阳病证用小柴胡汤未能切中证机,复因阳明有失调,服小柴胡汤后则会出现少阳之盛气即邪气相乘于阳明,引起阳明病证。阳明病证机也相当复杂,有寒热虚实之不同,临证之际应谨守证机,以法治之。

本条同时还暗示辨少阳与阳明兼证,病变的主要矛盾方面在少阳胆,其治当先从少阳,用小柴胡汤,少阳病证解除,再以法治其阳明,以揭病有兼证,治有先后,循法论治,病可按期而愈。

辨“渴者,属阳明,以法治之。”尤其言以法治之,”以揭病在阳明,其证机未必尽是热证,而有水气证、津伤证,等,且不可仅执一端

《伤寒内科论》:“本条主要论述少阳胆热气郁证的形成机理为‘血弱气尽,腠理开,邪气因人,与正气相搏,结于胁下。’胁下为少阳胆的部位,“结于胁下’即邪结于胆。本条所论少阳胆热气郁证是对少阳病证机理的进一步解释,虽列在太阳病篇,但与太阳病证无涉,可见本条之论是为了揭示辨证思路,拓展论治领域,不拘六经径界而详细地阐述胆病证的病理机转。诸证反映胆热气郁少气的病理特征,故其治宜小柴胡汤。言‘脏腑相连者,以示肝胆相连,脾胃相关的内在关系,借以说明少阳胆证在其演变过程中,胆邪易逆胃,致其气上逆而呕也。‘其痛必下,邪高痛下’,是对病邪所来和病邪所结的注脚,邪高言少阳胆病由外(高)邪及之;胁与胆相较,胆居胁下,邪结于胆,其气不通,则其痛必下,统称‘胁痛’(37条),可见本条是对少阳病变的一种详细解释,使人更加明白少阳证机也

2.3少阳胆热气郁证的证治及其鉴别

伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下

满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也;脉沉,亦在里也;汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里,半在外也;脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤;设不了了者,得屎而解。()

本条辨表里兼证。从仲景言“此为阳微结”得知阳”当指太阳,“微”当指少阳,古有“微”与“少”互训。此即“必有表,复有里也”,以证在表指太阳,在里指少阳。辨表里兼证,其病证表现是:“头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者。”其证机是少阳胆气内郁而气机不畅,内结而不能疏达牌之运、胃之降,邪热内扰而熏蒸于上,太阳营卫之气失和。揆度表里兼证,病以里证为主,治当先从少阳,以小柴胡汤为是。

少阳胆热气郁证在其病变过程中有时则会出现类似少阴病证表现,如微恶寒,手足冷,脉细等,对此文中明确指出鉴别要点。其一,“汗出为阳微”,其证机是太阳营卫不调而失守营气,少阳胆热蒸腾津液而外泄。“假令纯阴结,不得复有外证”,为少阴寒证,其证机是寒气充斥于内,而无太阳病证表现。其二,“阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。”指出少阴寒证在一般情况下,不当有汗,若有汗出,其汗出则未必尽在头部,多为全身汗出,今则头汗出,故知其非是少阴而是太阳少阳兼证。

辨表里兼证,病以少阳病证为主,治用小柴胡汤,但也有用小柴胡汤后,病者仍有一些不舒服的感觉,此乃少阳胆气尚未完全恢复,只要燥屎得下,胆气得舒,气机得畅,其病证即随之而解。

本条的另一辨证精神是,辨少阳病证有不大便,对此不可认为是阳明病证而用下法,从少阳治之,则病证“得屎而解”。可见,治病求本,其治当从少阳而不当用下,病证可除。

《注解伤寒论》:“伤寒五六日,邪当传里之时,头汗出,微恶寒者,表仍未解也;手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,邪结于里也;大便硬为阳结,此邪热虽传于里,然以外带表邪,则热结犹浅,故曰阳微结。脉沉虽为在里,若纯阴结则更无头汗、恶寒之表证,诸阴脉皆至颈胸中而还,不上循头,今头汗出,知非少阴也。与小柴胡汤。服汤已,外证罢而不了了者,为里热未除,与取其微利则愈,故云得屎而解。

24少阳胆证与少阴心证相兼的证治

伤寒八九日,下之,胸满,烦惊,小便不利谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之()

本条以辨表里兼证为笔法,以论表里治法不当为借鉴.以辨少阳病证与少阴病证相兼为中心,从而揭示本条辨证论治的核心。本条辨表里兼证,其治仲景先言“下之”,以暗示表里兼证以里证为主,治当先里,对此仲景又以辨证失误为借鉴,提示少阳病证与少阴病证相兼在某些情况下有类似可下证,于此必须仔细度证机,以法针对证机而治之。如果论治被类似病证所迷惑,误用下法治疗,则易加重病证或使病证表现典型化。文中通过治疗不当,以暗示少阳病证与少阴病证相兼病证表现已趋于典型即“胸满,烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者。”其证机是少阳胆气不和,气机郁滞,经气不畅;少阴心经有热,心主神明为邪热所躁动。对此必须审明证机是少阳胆证与少阴心证相兼,以法从少阳少阴治之,以柴胡加龙骨牡蛎汤,清胆调气,清心安神。

《医宗金鉴》:“伤寒八九日,邪不解,表不尽,不可下也。若下之,其邪乘虚而内陷。在上者,轻则胸满,重则结胸;胸满者,热人于胸,气壅塞也。在中者,轻则烦惊,重则昏狂;烦惊谵语者,热乘于心,神不宁也。在下者,轻则小便不利,

重则少腹满痛;小便不利者,热客下焦,水道阻也。邪禀三焦,则荣卫不行,水无去路,则外渗肌体,故一身尽重,不可转侧也,以柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

清胆调气,清心安神。

胡加龙骨牡蛎汤

柴胡四两(12g)龙骨一两半(4.5g)黄芩一两半(4.5g)生姜切,一两半(4.5g)铅丹一两半(4.5g)人参一两半(4.5g)桂枝去皮,一两半(4.5g)茯苓一两半(4.5g)半夏洗,二合(6g)大黄二两(6g)牡蛎煞,一两半(4.5g)大枣劈,六枚

上十二味,以水八升,煮取四升,内大黄,切如棋子,更煮两沸,去渣。温服一升。本云:柴胡汤,今加龙骨等

方中柴胡清胆热,调气机。龙骨潜镇以安心神。黄芩既清胆热,又清心热,与柴胡相用,使少阳胆热从内而清,从外而散。茯苓宁心安神,兼益心气,与龙骨相用,以增安神镇静。牡蛎清泄胆、心之热,平惊悸以安神。铅丹泻热解毒,镇惊,降泄胆气之逆,使心神内守,与牡蛎相用,以增清泄胆、心之热。桂枝通达阳气,交通气机,与柴胡相用,以舒畅气机,和合心胆之气。半夏降逆和中气。生姜使邪从外散,助半夏调理气机。人参补益心胆之气,使心主持神明内守。大枣益气,和合心胆之气,并调和诸药。诸药相伍,使胆心之热得除,心神得安,心胆气和,各司其职,然则病证悉除。

随证加减用药:若心烦明显者,加知母、百合;若急躁易惊者,加酸枣仁、远志;若多梦者,加磁石、珍珠母,等

周再载《伤寒论三注》:“故以龙骨合牡蛎镇肝胆,盏龙骨可以定瑰魄,同牡蛎可以疗惊怖。用人参,辅正也,加茯苓,利水去膀胱也。半夏去满。大黄除胃实,去谵语也。铅丹宅心安神也。姜可以散表,可以通神明。枣不独安中,且和百药,补津液。”

《注解伤寒论》:“与柴胡汤以除胸满而烦,加龙骨、牡蛎、铅丹收敛神气而镇惊。加茯苓以行津液利小便。加大黄以逐胃热,止谵语。加桂枝以行阳气而解身重,错杂之邪,斯悉愈矣。”

本方具有清胆调气、清心安神作用,主治热扰神明心胆证,可以治疗神经、精神系统之癞痫、精神分裂症、神经官能症、美尼尔氏综合症、神经性头痛等;循环、内分泌系统之高血压、频发性室性早搏、冠心病、病毒性心肌炎、更年期综合症、甲状腺机能亢进、弥漫性甲状腺肿等;消化系统之消化性溃疡、慢性固炎等;以及突发性耳聋、子宫内膜异位症等病证而见上述证机者。

2.5少阳胆热水气证的证治

伤寒五六日,已发汗,而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。()

本条辨证精神有二,一辨表里兼证的主要矛盾方面,二辨少阳胆热水气证的证治。辨表里兼证,从仲景言“已发汗,而复下之”,以揭表里兼证以表证为主,治当先表后里,接着论述治表治里都未能切中证机,以此点明辨证的中心是论述少阳胆

热水气证的证治。其主要证候表现是:“胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者。”其证机是少阳胆热内郁,气机不利,水气内停,水气与胆热相搏。其治当清热调气,温化水饮。以柴胡桂枝干姜汤。

本条言“而复下之”,以暗示少阳病证有类似可下证,对此定要注重鉴别诊断,如果辨证未能从可下证中别其疑似,以用下法,则易加重里之病证,当引起注意。

《伤寒内科论》:“本条论外有太阳病,内有少阳之失调,并以治法不如法为借鉴,将辨证论治的重点着落在少阳胆郁与水气内停兼证上。少阳胆气不畅,经气不利,则胸助满微结;胆气不和,抗邪之力不及,正邪分争则往来寒热;胆火上炎,困扰心神则烦;邪在三焦,决读失职,水气内停则小便不利;胆火消灼阴津,三焦水停,气不布津则口渴;少阳气机不利,水气内停,郁阳不得宜通上下,邪热蒸达于上则头汗出。”

清热调气,温化水饮。

柴胡桂枝干姜汤

柴胡半斤(24g)桂枝去皮,三两(9g)于姜二两(6g)括楼根四两(12g)黄芩三两(9g)牡蛎熬,三两(9g)甘草炙,二两(6g)

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓。再煎取三升,温服一升,日三服。初服微烦,复服,汗出便愈。

方中柴胡清胆热,调气机。黄芩清泄胆热,与柴胡相用,以疏理条达,清泻邪热。括楼根清热而散水气,化饮而利小便。牡蛎软坚散结,与栝楼根相用,以增化饮涤饮。桂枝通达阳气,助阳化饮。干姜温化水饮,与桂技相用,以气化饮邪。甘草益气,并调和诸药。诸药相伍,清热而不助饮邪,化饮而不伤胆气,温化饮邪而不助热,相合为用,共建其功。

随证加减用药:若气滞者,加枳实、香附;若水气明显者,加茯苓、薏苡仁;若心烦者,加知母、栀子;若少气者,加人参、山药,等。

《伤寒论译释》:“本方以柴胡、黄芩和解少阳,清泄邪热。以楼根、牡蛎润燥软坚,开结逐饮。以挂枝、干姜、甘草宣化停饮透达郁阳。

《伤寒内科论》:“方中柴胡、黄芩同用,善理气机,清邪热。栝楼根、牡蛎并用,善解三焦水结。桂枝、干姜、炙甘草能振奋阳气,温化水饮。诸药相合,共奏清热调气,温化水饮。”

本方具有清热调气、温化水饮作用,主治胆热夹水气证,可以治疗慢性肝炎、胆囊炎、慢性胃炎、疟疾、肾盂肾炎、神经衰弱、湿疹、过敏性皮炎、肺结核、淋巴结核、结核性胸膜炎等病证而见上述证机者。

2.6少阳病证与阳明病证相兼置证的证治

伤寒,发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。()

本条辨表里兼证。从仲景言“汗出不解”,以揭病以表证为主,治当先表。仲景以治表未能切中证机为笔法,以此把辨证的中心引向辨少阳病证与阳明病证相兼证治上。权衡少阳与阳

明相兼病证,其证候特征是:“心中痞硬,呕吐而下利者。”其证机是少阳胆气内郁,邪热内炽;阳明邪热内结,气机不畅,浊气逆乱。审证则知其病证表现都比较明显,其治当少阳与阳明同治。尤其辨阳明病证较为复杂,其证机既有阳明大肠邪热下迫,又有阳明胃气上逆,但其证机的矛盾方面都是邪热,故其治用大柴胡汤既清少阳又泻阳明,泻阳明既可泻胃热气逆,又可泻热止利,因此可取得预期治疗效果。

《医宗金鉴》:“伤寒发热,汗出不解,表尚未已也。心中痞硬,大便不利,里病又急矣。呕吐,少阳、阳明兼有之证也。少阳、阳明两急,心中热结成痞,以大柴胡汤,外解少阳发热未尽之表,内攻阳明成实痞硬之里也。

清胆和肾,降逆消痞。

大柴胡汤

柴胡半斤(24g)黄芩三两(9g)芍药三两(9g)半夏洗,半升(12g)生姜切,五两(15g)枳实炙,四枚(4g)大枣擘,十二枚(大黄二两(6g)

上七(八)味,以水一斗二升,煮取六升,去滓。再煎,温服一升,日三服。一方,加大黄二两,若不加,恐不为大柴胡汤（编者注:方药用法后10字,可能是叔和批注文。)

方中柴胡清泄少阳胆热,疏理少阳胆郁。黄芩既可清少阳胆热,又可清阳明之热。芍药泻胆热,缓里急,与柴胡相用,以疏达胆郁,清泄邪热。枳实行气而清热,使胃气得降,胃热得清,并消除痞满。大黄泻热,荡涤污浊滞物,与枳实相用,清泻之中有畅达气机。生姜降逆和胃气,与半夏相伍,宜畅中气以降逆,兼制大黄、黄芩苦寒太过。大枣益中气,并调和诸药。诸药相伍,清而不疑,降而不伐,以奏其效。

随证加减用药:若胃脘胀满者,加莱菔子、神曲;若黄疸者,加茵陈、栀子;若有结石者,加海金砂、郁金、石苇;若胁痛者,加元胡、桃仁,等。

《金镜内台方议》:“柴胡性凉,能解表攻里,折热降火,用之为君。黄芩能荡热凉心,用之为臣。枳实、芍药二者合用,而能除坚破积,助大黄之功,而下内热而去坚者。生姜、半夏,辛以散之。大枣之甘,缓中扶土,五者共为其佐。独用大黄为使,其能斩关夺门,破坚除热,宜行号令,而引众药共攻下者也。”

《医方考》:“故用柴胡、黄芩以解表也。里证燥实,故用大黄、积实以攻里。芍药能和少阳。半夏能治呕逆。大枣、生姜又所以调中和营卫也。”

本方具有清胆和中、降逆消痞作用,主治少阳阳明邪热内结证,可以治疗胆绞痛、胆结石、急性胆囊炎、胆道蛔虫症、慢性胆囊炎、急性胰腺炎、急性病毒性肝炎、急性黄疽性肝炎、乙肝、甲肝、肝硬化、胃柿石、胆汁反流性胃炎、胃及十二指肠溃疡、幽门不全梗阻、冠心病、高血压、脑动脉硬化、神经官能症、精神分裂症、三又神经痛、美尼尔氏综合症、流行性出血热、传染性单核细胞增多症、疟疾、急性乳腺炎、急性肾盂肾炎、急性肾小球肾炎、细菌性痢疾、过敏性紫癜、帕金森氏综合症、糖尿病等病证而见上述证机者。

2.7少阳病证与阳明病证相兼轻证的证治

伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡证;下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也;潮热者,实也;先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。()

本条论表里兼证,病以表证为主,但因未能及时治疗表证,表邪可乘机传入于里,以加重里之病证。其接着论述少阳病证与阳明病证相兼的证治,同时兼论因治不当而引起的病证表现。本条辨证特点是,首先论少阳病证与阳明病证相兼的常见病证,表现如:“胸胁满而呕,日晡所发潮热。”其证机是少阳胆热内郁而气机不畅,阳明有热而壅滞气机。其治当清少阳泻阳明,以大柴胡汤。接着论述误辨少阳病证与阳明病证相兼的孰轻孰重,而错误的先用治阳明的方法,复加辨阳明病证未能切中证机,以此而用下法即丸药。又接着点明此治不仅病证不除,反而还会引起一些特殊的病证表现,即病者由不大便而演化为下利,此下利仍邪热内结,旁流而下,非热结以下除。对此必须仔细分析病变证情,方可得知虽经误治,但病证的主要矛盾方面尚未发生变化。同时也指出,用丸药下之,若正气不为大伤,证机仍然以邪实为主。如文中所言:“潮热者,实也。”再次辨少阳病证与阳明病证相兼的孰轻孰重,得知病以少阳证为主,阳明证为次。因此,决定治疗方法当先用小柴胡汤,而后用柴胡加芒硝汤。

《伤寒论后条辨》:“胸胁满而呕,日晡所发潮热此伤寒十三日不解之本证也;微利者,已而之征也。本证经而兼腑,自是大柴胡,能以大柴胡下之,本证且罢,何有于已而之下利!乃医不以柴胡之辛寒下,而以丸药之毒热下,虽有所去,而热以益热,遂复留中而为实,所以下利自利者,而潮热仍潮热。…潮热者实也,恐人疑攻后之下利为虚,故复指潮热以证之。此实得之攻后,究竟非胃实,不过邪热搏结而成,只须于小柴胡解外后,但加芒硝一洗涤之。”

清胆热,和肠胃

柴胡加芒硝汤

柴胡二两十六铢(8g)黄芩一两(3g)人参一两(3g)甘草炙,一两(3g)生姜切,一两(3g)半夏二十铢(2.1g)大枣劈,四枚，芒硝二两(6g)

上八味,以水四升,煮取二升,去滓。内芒硝,更煮微沸,分温再服,不解更作。

方中柴胡清胆热,利胆气。黄芩苦寒清泄胆热,与柴胡相用,倍增清泄胆热。半夏和胃气,降逆气,和畅中气。生姜降逆和胃,与半夏相用,以调理气机升降。芒硝泻大肠之热,使热从大便而去,兼泻胆热。人参益气,使正气极力驱除邪气。大枣、甘草补益中气,与人参相用,以使里气得复,并能调和诸药。诸药相伍,清胆热,泻阳明,益正气,以疗少阳病证与阳明病证相兼轻证。

大柴胡汤与柴胡加芒硝汤主治病证虽都是少阳病证与阳明病证相兼,但有轻重之分,用方也有轻重之别。随证加减用药:若胁病者,加郁金、川楝子;若有结石者,加金钱草、鸡内金;若呕吐者,加竹茹、陈皮,等。

《医方集解》:“此少阳阳明药也。故仍与柴胡汤以解少阳,加芒硝以荡胃热。”

《伤寒论本旨》:“故仍用小柴胡汤和少阳,而加芒硝咸寒润下,以清阳明之热,不取苦重之药峻攻也。”

本方具有清胆热、和肠胃功效,主治胆胃热郁证,可以治疗急性胆囊炎、急性胰腺炎、胃溃疡急性穿孔、急、慢性胃炎,以及流行性腮腺炎、扁桃体炎等病证而见上述证机者。

2.8少阳胆热证与阳明胃热证相兼的证治

太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡;呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。()

本条辨表里兼证,在表为太阳病,在里为胆胃兼证。从仲景所论分析,即知病以表证为主,治当先表。文中以假设的形式论述未能积极治疗太阳病,且反而用下法,以此而加重里之病证,从而点明辨少阳胆热证与阳明胃热证相兼的证治。

辨少阳胆热证与阳明胃热证相兼,权衡其兼证的主要矛盾方面,则知病以少阳胆热证为主,治当先从少阳,以小柴胡汤清泄少阳之热。如果少阳病证减轻,病变的主要矛盾方面则是二者俱重,其证候表现是:“呕不止,心下急,郁郁微烦者。”其证机是少阳胆热内郁内结,阳明邪热内攻内扰。则当少阳与阳明同治,其治以大柴胡汤。

辨“郁郁微烦”者,其辨证意义主要是针对小柴胡汤主治少阳胆热气郁证之喜呕而言,因少阳胆热气郁证呕吐后胃中舒服,病在少阳而不在阳明也;而大柴胡汤主治少阳胆热证与阳明胃热证相兼者,呕后仍然感到胃中不舒服,因其证机既有少阳胆热,又有阳明胃热也。

条与条其治同用大柴胡汤,但其病变的主要矛盾方面则不尽相同,条论少阳病证与阳明胃大肠病证相兼,其阳明病证较为复杂,权衡少阳病证与阳明病证都比较重,用大柴胡汤以双解之;而条论少阳病证与阳明胃热证相兼,病以少阳为主,但经治疗之后,其病理主要矛盾方面则是少阳胆热证与阳明胃热证俱

重,阳明以胃热内结为主要病理特征,是其不同也。

《伤寒贯珠集》:“太阳病过经十余日,而有柴胡证,乃邪气去太阳,之阳明,而复之少阳也。少阳不可下,而反二三下之,于法为逆。若后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤,所谓柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡是也。若服汤已,呕不止,心下急,郁郁微烦者,邪气郁滞于里,欲出不出,欲结不结,为未解也。与大柴胡以下其里热则愈,亦先表后里之意也

2.9少阳胆热呕利证的证治

太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。()

本条仲景以辨表里兼证人手,进而论述少阳胆热下利证或少阳胆热与阳明胃寒证相兼,同时又指出因证不同而决定用方药也不同。

本条辨表里兼证,其主要精神有二,其一,暗示表里兼证,病以里证为主,治当先里;其二,暗示表里兼证,因里有失调较重,太阳病邪在较短时间内已传入于里,形成里证。

本条辨证的重点不是辨表里兼证,而是论少阳胆热下利证及其兼证。其一,论少阳胆热下利证,其证机是少阳胆热下迫下注,扰乱大肠变化功能而为下利。审证是少阳胆热下利证,其治当清泄胆热以止利,以黄芩汤。其二,论少阳胆热证与阳明胃寒证相兼,在胃之呕,不是少阳胆热上攻于胃,而是阳明本有胃寒证,何以知阳明是胃寒证?因方中用半夏、生姜是也。审证是少阳胆热证与阳明胃寒证相兼,其证机是少阳胆热内扰,阳明胃寒上逆。治当清胆热,调胃气以止呕,以黄芩加半夏生姜汤。

本条辨证重点揭示,病变证机不同,则其治亦不相同,因此确立治疗原则和方法也不一样。