儿童胱氨酸结石临床少见,其发病率约为1/，地中海东海岸较高，为1/，瑞典较低，为1/。胱氨酸结石约占儿童结石的3-10%，远高于其占成人泌尿系结石0.1-1％的比例，且男性较女性多发。我院儿童胱氨酸结石(年6月至年5月)占同期儿童泌尿系结石的9.15%（13/）。由于ESWL通常对胱氨酸结石无效，且该结石复发率高，儿童又存在治疗特殊性，故儿童胱氨酸结石的治疗通常较为棘手。

胱氨酸结石由尿中胱氨酸过饱和所致。胱氨酸尿是肾脏对胱氨酸、赖氨酸、精氨酸和鸟氨酸再吸收不良的常染色体遗传缺陷。根据尿中胱氨酸分泌量及杂合子表型将胱氨酸尿症分为I型和非I型。I型为常染色体隐性遗传病，杂合子尿中胱氨酸量可正常，而非I型杂合子中胱氨酸含量中等或大量增加。正常胱氨酸分泌量为30mg/d，纯合子可超过mg/d，非I型杂合子为-mg/d，I型杂合子小于mg/d，提示部分家庭中杂合子为常染色体显性遗传病伴不全外显。引起胱氨酸尿的基因为SLC3A1和SLC7A9。SLC3A1位于2号染色体（2p16.3），已发现余个突变位点；SLC7A9位于19号染色体，已发现个突变位点，更多的突变位点不断被报道。2年国际胱氨酸尿联盟提出根据基因分型将胱氨酸尿分为A型、B型和AB型，A型占45-55%，由SLC3A1突变引起，外显率%，尿液胱氨酸分泌增加，结石形成率94%；B型占31-56%，由SLC7A9突变引起，其纯合子外显率与A型接近；AB型占1.2-4%，由来自父母双方的SLC3A1突变和SLC7A9突变引起。40-80%的胱氨酸结石患者在20岁前发病，1-20%的患者在40岁时才首次出现结石，目前对于基因型和表型的相关性尚不确定，有报道部分位点突变与早期发病相关。但有文献报导儿童胱氨酸结石的患者并不能完全检测到以上一种或两种基因，提示有其他基因参与胱氨酸结石的形成。临床不常规检测分析基因型。除基因因素外，其他因素也同样参与结石形成，胱氨酸在正常PH值的尿液中溶解度较低可以结晶析出，尿中胱氨酸浓度增高、酸性尿液、饮水不足可促进胱氨酸结石的形成。

胱氨酸结石的诊断：主要依据其临床特点、影像学、尿氨基酸分析、尿液分析、结石分析及基因检测技术。对于发病年龄低(小于30岁)、结石较大，反复发作，累及双侧，或有家族病史，体外碎石不易粉碎或者在激光碎石时有硫化物燃烧的气味都应考虑到胱氨酸结石的可能。儿童结石主要以泌尿系感染（1-4岁）和腹痛（5-14岁）症状就诊，且27.6%的肾结石患者伴有输尿管结石，我们的病例中53.8%的患者因泌尿系感染就诊，20%的肾结石患者伴发输尿管结石。纯胱氨酸结石由于不含钙，其CT值相对较低，20%的胱氨酸结石CT值较高，可大于HU，而80%的胱氨酸结石CT值小于HU，本组患者CT值.9±.3Hu(.9Hu-.4Hu)，其中80%Hu。胱氨酸结石与尿酸结石的CT值存在交叉，但尿酸结石腹平片通常不显影，而儿童胱氨酸结石显影较明显或半透光，-HU的CT值被认为是两种结石的重叠区，但如果是儿童患者应首先考虑到胱氨酸结石，毕竟儿童尿酸结石非常罕见。除CT值外，儿童胱氨酸结石通常在影像学上表现较为饱满，多数表面较光滑，结石负荷量较大。结石分析有助于诊断，由于儿童患者尤其是婴幼儿饮食结构相对简单，结石分析显示80%的胱氨酸结石为纯胱氨酸结石，而在成人可伴有草酸钙、磷酸钙、磷酸镁胺等结石。本组患者中3岁以下患者结石均为纯胱氨酸结石，而3岁以上儿童中有2例(分别为5岁和14岁)伴有碳酸磷灰石。晨起尿液的胱氨酸结晶检测有助于结石成分的诊断，有检测条件时应进行尿液胱氨酸测定。对结石应进行成分分析，明确诊断，利于后续的结石治疗和预防复发。

胱氨酸结石的治疗：儿童胱氨酸结石的治疗应尽可能减少对处于发育阶段的肾脏及肾功能造成损害且方法应可重复，尽量使用微创不破坏肾脏解剖结构的方法，优先选择能单次解决的治疗方法。由于小儿发育不完善，对手术打击的抵抗能力低下，用于成人的手术方式可能对患儿造成较大的创伤。Ahmed等认为对于选用ESWL，输尿管镜和经皮肾镜的结石直径大小分别为小于1.2cm，1.2-2.0cm,和大于2cm。胱氨酸结石质地较韧，表面可为光滑或粗糙，表面粗糙的通常是合并其他结石，体外碎石有一定作用，但也通常需要多期反复碎石，多次接受放射线照射，而且碎石率非常低；表面光滑的多为纯胱氨酸结石，尤其是儿童，ESWL通常不易粉碎。本组病例中有3例因在外院有多次体外碎石无效而考虑到此病。输尿管软镜在泌尿系结石的治疗中已逐渐被广泛应用，由于其完全经过自然通道进行，手术损伤小，且重复性好，避免了经皮肾镜创伤大、风险高的问题。胱氨酸结石易复发，输尿管软镜可反复碎石，但多次的手术可能会对儿童大脑发育产生影响。Ruggera等报导15例胱氨酸结石，大小为1.1cm(0.5-3cm)，采用输尿管镜下钬激光碎石，一期结石清除率为71%。儿童自行排结石能力较强，但直径0.8cm以上的儿童胱氨酸结石通常需要采用内镜治疗。胱氨酸结石通常较为饱满，直径大小不能完全代表结石的负荷量，我们认为在有条件时应做结石负荷量的影像学评估，从而选择更合适的治疗方法。胱氨酸结石在碎石时不能达到粉末化，通常只能将其击碎至较小的颗粒，其一期完全清空率也会低于其它结石。经皮肾镜可用于治疗较大的儿童胱氨酸结石，但通常只能采用小通道，结石很难一期清空。因此，各种碎石手段应灵活运用、互相配合才是小儿胱氨酸结石治疗的最佳选择。本组中对于输尿管结石和较小的肾结石可采用单次输尿管硬镜或软镜进行碎石，但对于较大的肾脏铸型结石可采用一期14F-16F小通道经皮肾镜结合二期软镜清石的方法可有效治疗较大的肾脏铸型胱氨酸结石。儿童软镜碎石的术后并发症最常见为肾盂肾炎导致的发热，发生比率为4%，本组中4例出现发热，除1例由结石梗阻造成，其余3例考虑返流性肾盂肾炎，3例中2例术前尿培养为阳性，患者经抗炎治疗后体温正常。

胱氨酸结石复发的预防：胱氨酸结石患儿术后极易复发，本组2例3岁以上患儿均有数次外院手术史，平均复发时间2.67年。1例患者术后1年复发，且结石形态大小与初次就诊时几乎完全相同。术后多饮水、提高患儿尿液PH值是有效预防胱氨酸结石复发的重要手段。儿童胱氨酸结石的预防措施包括；1.增加液体摄入，以降低尿胱氨酸浓度，保证每日ml以上尿量。2.碱化尿液至7.0-7.5，口服枸橼酸氢钾钠颗粒以增加胱氨酸的溶解度，但PH值不宜过高，否则会增加磷酸钙等碱性结石的形成。3.乙酰半胱氨酸或可用于预防胱氨酸结石复发。4.有学者通过分子设计研究发现L-胱氨酸二甲酯为L-胱氨酸结晶生长的有效抑制物，但仍处于实验阶段。青霉胺、卡托普利和硫普罗宁可用于胱氨酸的预防，但由于其副作用都较大，不适用于儿童。饮食和药物等治疗目的在于使尿胱氨酸浓度降低至mg/L，这是目前胱氨酸结石各种预防手段的根本目标，可通过规律复查、控制尿胱氨酸浓度，以降低胱氨酸结石复发风险。

总之，儿童胱氨酸结石临床少见，诊断主要依据其临床和影像学特点，尿氨基酸分析和尿液分析等实验室检查，结石分析及基因检测可明确诊断。输尿管软镜手术在治疗儿童胱氨酸结石中有独特优势，对于较大或多发的胱氨酸结石需采用经皮肾镜或联合输尿管软镜碎石。术后应辅以饮食及药物治疗以预防结石复发。

全文已发表于临床泌尿外科杂志第11期。世界腔道泌尿外科大会(WCE)ModeratedPoster17-14,王文营,李钧.Pediatriccystinestones:AsingletertiarycenterexperienceinChina.

第一作者作者简介

王文营：首都医科医院泌尿外科

医学博士，泌尿外科副主任医师，副教授。-北京师范大学，-4首都医科大学获硕士学位，6-9首都医科大学获博士学位，-美国维克森林大学(WakeForestUniversity)访问学者。北京中西医结合学会泌尿外科专业委员会委员。北京市科委专家库成员。长期从事泌尿系疾病的基础及临床工作，擅长泌尿外科疾病尤其是肿瘤、结石（含小儿结石）的微创治疗，包括腹腔镜手术和输尿管软镜手术，复杂性输尿管狭窄的多镜联合治疗。对泌尿外科疑难病例诊断也有丰富的临床经验。多次在国内外学术会议上做学术报告，包括9年、年国际泌尿大会(SIU),年、年世界腔道泌尿外科大会(WCE)等国际会议。目前以第一作者、责任作者及通讯作者在国内外期刊上发表文章52篇，其中以第一作者在SciRep,JEndourol,SexMed等期刊上发表SCI文章10篇,单篇最高影响因子5.,累计影响因子27分，以合作作者在Prostate和JCellMolMed等期刊发表SCI文章6篇。在中华泌尿外科杂志、临床泌尿外科杂志等国内核心期刊发表论文40余篇。主持局级、院级课题3项，参与国家自然科学基金一项。获北京医学科技奖三等奖(第4);华夏医学科技二等奖(第6)。医院管理局首批青年人才培养计划。

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