胆囊结石是普通外科常见的疾病之一，欧美发达国家胆囊结石发病率为10％一15％，美国约有万男性和万女性胆囊结石患者，医疗花费逐年递增，每年耗资40亿一62亿美元。亚洲发展中国家发病率也逐年增高。我国20世纪90年代胆囊结石发病率约为3．5％，而年我国女性与男性患病率分别为11．6％和9．9％，平均患病率为10．7％～。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会公布的(中国卫生统计年鉴》资料显示，医院每例胆囊切除患者所耗费的医疗费用约为1．2万元，我国人口基数大，胆囊结石患者长期体检、并发症处理等相关卫生经济耗资巨大。

近年来，我们发现胆囊结石已不是独立存在的疾病，其形成及进展常伴随其他多种代谢性疾病，如肥胖症、高血压病、高脂血症、2型糖尿病、高胰岛素血症及代谢综合征等。胆囊结石的病理生理机制和病程发展的预防、控制、治疗需要多学科协作和转化医学的贡献和实施。我们就当前对这一外科基本问题的认识和治疗面临的新挑战阐述如下。

一、胆囊结石的分类及病因

胆囊结石分为胆固醇结石和胆色素结石。胆固醇结石指以胆固醇为主(95％以上)的结石，占75％。胆色素结石指富含胆红素钙的结石，可再分为黑色胆色素结石(20％)和棕色胆色素结石(4．5％)。一般认为，胆囊结石的发生受遗传及环境因素的双重影响。女性、高龄、种族／家族史是胆囊结石的高发因素。

在胆囊结石的病理形成过程中主要有5种复合因素参与：

(1)已在小鼠和人类中证实，多种胆囊结石相关基因(LITHgenes)缺失与胆囊结石形成密切相关；

(2)肝细胞过度分泌胆固醇；

(3)胆囊收缩功能下降；

(4)多种黏蛋白过分泌使得胆囊腔内黏蛋白胶聚集；

(5)肠道因素改变，包括NPCILl信号通路改变使肠道胆固醇吸收增加、肠肝循环时间缩短、小肠神经内分泌激素和菌群改变等。

近年来，人们对胆囊胆汁成分及胆囊内结石形成的机制有了更多了解。胆汁由超过90％的水及水溶性的胆酸盐和非水溶性的胆固醇和磷脂组成。

胆酸盐在超过临界胶粒浓度(1—3mm)后形成简单胶粒并与胆固醇结合，增加了胆固醇的水溶性。磷脂在水中可自身形成双链载体，容纳简单胶粒及胆固醇并形成复合胶粒。共同存在于胆汁的简单胶粒、复合胶粒及磷脂双链载体数量决定了胆固醇的溶解性。当胆固醇溶解度下降时，胆固醇首先形成固体板样晶体，然后在胆汁黏蛋白的参与下形成肉眼可见的结石旧J。

肥胖、代谢综合征、短期内体重下降、高胆固醇饮食、雌激素和口服避孕药、妊娠及胰岛素抵抗均可加速上述改变HJ。其中胰岛素抵抗可同时改变胆汁环境并损害胆囊收缩，是胆囊结石形成的重要因素。

二、胆囊结石的自然病程及主要并发症处理

大多数意外发现胆囊结石的患者不会出现症状(症状的年发病率仅1％～4％)，在随访lo～15年期间，15％～25％的患者会出现症状。主要表现为胆绞痛，典型者位于右上腹、中上腹，少数位于胸骨下的强烈钝痛，常放射至右侧肩胛区域，常伴有出汗、恶心呕吐，通常持续30—60min后开始消退¨1。

大多数患者症状轻微或不典型。但一旦出现症状，就可能反复发作。有胆绞痛病史的患者70％在2年内症状复发，出现并发症的风险也相应增加。但总体而言，胆囊结石并发症年发病率为1％～2％E71。常见的并发症包括急、慢性胆囊炎，胆总管结石，胆源性胰腺炎和胆囊癌等。

1、急性胆囊炎：

胆囊结石常因嵌顿并阻塞胆囊管而引起急性胆囊炎，如不及时处理，可进一步进展至化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎。如果继发胆囊穿孔，可随之形成胆囊周围脓肿、急性腹膜炎、胆肠内瘘或胆石性肠梗阻，总体致死风险15％。急性胆囊炎的基础治疗包括禁食、静脉补液、抗生素治疗和镇痛。早期胆囊切除应作为一线治疗。

有近期的研究建议在起病两天内施行胆囊切除，以降低中转开腹率。如因诊断晚、手术风险高或其他因素而不能施行早期胆囊切除，则应行延期胆囊切除(至少6周以后)，以降低并发症率。对于胆囊炎症严重的患者如手术风险极高，可行经皮穿刺胆囊造瘘，成功率高、并发症率低，90％接受穿刺的急性胆囊炎患者可获缓解。

2、胆总管结石：

胆总管结石可继发于胆囊结石，造成胆总管梗阻(多为不完全性梗阻)，导致胆汁引流不畅。如梗阻持续超过5年，可继发胆汁性肝硬化、门静脉高压甚至肝功能衰竭。MRCP是诊断胆管树结石既无创准确率又高的检查，推荐术前使用。

胆总管结石的处理策略多样，其中性价比最高的方式是腹腔镜胆囊切除联合术中胆管造影，并根据造影结果决定是否在术后行ERCP取石。腹腔镜胆囊切除联合术中胆总管探查可减少住院时问和花费。目前应用最广的方式是先行ECRP+十二指肠乳头切开取石，然后在急性炎症水肿吸收后行预防性胆囊切除。

也有报道认为胆囊切除+术中内镜下乳头切开取石，相比术前乳头切开取石可减少并发症和住院时间。

3、胆源性胰腺炎：

较小的胆石一过性排石(一部分是水肿因素)或堵塞胆总管可致胆汁反流入胰管而引起胆源性胰腺炎，占所有急性胰腺炎的35％一40％。腹部CT和MRCP最常用于诊断胆总管结石和近端扩张。对急性胆源性胰腺炎合并胆管炎者主要的治疗方式首选早期ERCP(24h内)+乳头切开取石。

4、胆囊癌：

目前认为胆囊结石大于3cm、瓷胆囊、结石合并息肉是胆囊癌的高危因素。胆囊癌患者80％以上合并胆囊结石，但胆石症患者仅有3％发生胆囊癌变，特别是无症状胆囊结石胆囊癌发病率0．01％。

胆囊癌的其他高危因素尚有种族(印第安裔女性、新西兰毛利人)、部分胆囊壁钙化、胆囊多发息肉、胆囊慢性感染(沙门氏菌、胆汁螺旋杆菌)、环境暴露(重金属、氡、吸烟)、胆胰管汇合处变异和肥胖等。

三、胆囊结石的治疗

无症状性胆囊结石者大多终身不出现胆绞痛，因此目前大多建议对无症状胆囊结石采取期待治疗，等到患者出现症状后再行手术，以避免不必要的胆囊切除Ⅲ1。

但对存在胆石继发性症状、胆源性胰腺炎，或胆囊癌高危因素者(如结石3cm、瓷胆囊、胆囊结石合并胆囊息肉、胆囊收缩功能差并胆囊小结石)，建议行预防性胆囊切除，其意义在于避免急诊胆囊切除可能带来的急性并发症，如急性胆管炎、急性胆囊炎、胆总管结石梗阻或胆囊癌变…。

症状性胆囊结石以一次或多次典型的胆绞痛为特征，现行的治疗手段包括胆囊切除、溶石治疗和保胆取石。

1、胆囊切除：

胆囊切除是目前对于无并发症胆囊结石的确定性治疗，包括腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopicchole—cystectomy，LC)、小切口胆囊切除(切口长度小于8cm)和开腹胆囊切除。LC和小切口胆囊切除相比开腹胆囊切除更安全(病死率0．1％～0．7％)和经济(住院时间更短、花费更低)嵋卜22。

需注意的是对于腹腔镜下胆囊三角分离困难者，应尽早转开腹以避免胆管损伤等严重并发症旧3I。经自然孔道的内镜手术(NOTES)行胆囊切除国内外均有开展，但仅限于少数中心。美国胃肠和内镜外科学会建议对于存在腹腔镜高危因素的患者(如肝硬化ChildC期、未治疗的凝血疾病、可疑胆囊癌、晚期妊娠)应直接采取开腹胆囊切除术。

腹腔镜胆囊切除广泛开展已有数十年历史，尽管安全性高、创伤小，但我们不应忽略胆囊切除后所带来的手术相关风险和术后远期消化／代谢改变方面的改变。Shen等在例中国人群研究中发现，胆囊切除术后代谢综合征发病率达63．5％，远高于未行胆囊切除的胆囊结石患者(47．0％)或无胆囊结石人群(30．3％)，提示胆囊切除提高了代谢综合征的发病风险。

一项包括例胆囊切除患者的研究提示，胆囊切除是非酒精性脂肪肝的独立危险因素，可能与胆囊切除后肝脂肪变性增加、胆汁酸合成和肠肝循环增加有关。

Barrera等旧副研究显示，胆囊是成纤维生长因子一19(Fibroblastgrowthfactor．19，FGF一19)分泌的重要部位，而FGF一19是胆酸合成和胆囊充盈的重要调节因子。胆囊切除后FGF一19峰值下降，血浆胆酸增加2倍，而胆酸代谢异常可能是胆囊切除后代谢紊乱的重要因素。

胆囊切除术后是否伴有结肠癌高发，目前尚存有争议。有研究提出胆囊切除后胆汁直接排泌至肠道，肠肝循环增加，次级胆酸增多，受其影响肠黏膜易出现增生异常，可能导致结肠癌的发病率增加。与其相反，也有研究表明胆囊切除后消化系统的肿瘤发病率并不呈现随暴露时间的延长而增加的规律怛9

。对此，仍需要进一步的流行病学研究。

2、溶石治疗：

引发症状的胆石很少单用药物治疗，单纯的药物溶石仅有选择地用于小部分患者(≤5mm的非钙化的胆固醇结石，同时患者因手术风险大、拒绝手术或症状2～3次／月且口服镇痛药可缓解)。溶石治疗主要采用熊去氧胆酸(UDCA)或牛磺酸熊去氧胆酸(TUDCA)，该药可以减少肝脏的胆固醇分泌，促进胆石溶解，且可缓解症状较轻或不适于行腹腔镜手术患者的症状。

溶石治疗的成功率取决于患者的依从性、结石的特征、胆囊功能及医师经验。有随访资料报道直径5mm的胆囊结石患者口服UDCA治疗6个月后，90％患者的胆石完全消失。而对于较大结石或多发结石，溶石治疗1年后仅有40％一50％的胆石消失。

胆石复发是溶石治疗后的主要问题，药物溶石后每年的结石复发率为10％～15％，5年约50％的结石复发。

3、外科保胆取石：

对于存在功能的胆囊，直接进行胆囊切除治疗有症状但无严重并发症的胆囊结石是否恰当，国内外均已开展讨论，并取得部分证据。Jungst等3列报道50例行保胆取石手术，术前胆囊排空率30％，平均随访3．6年，结石复发率为20％。Ure等研究显示，采用腹腔镜下胆囊切开取石治疗9例儿童胆囊结石患者，平均随访20．9个月，无胆囊结石复发。

目前中华医学会胆道外科学组正在进行一项关于腹腔镜胆囊结石清除术治疗胆石病的多中心前瞻性病例对照研究，通过比较腹腔镜胆囊结石清除术组(对照组)和腹腔镜胆囊结石清除术+UDCA(治疗组)来观察腹腔镜胆囊结石清除术后的胆结石复发率、分析影响结石复发的高危因素、观察Lc术后UDCA预防胆结石的疗效，并比较两组结石复发率、胆囊功能及症状缓解率的差异。

外科保胆取石包括开腹胆囊切开取石、超声引导下经皮穿刺造瘘胆管镜取石、腹腔镜联合胆管镜胆囊切开取石等。结石复发是各种保胆手术的主要问题，国内报道术后5～10年结石复发率为2％～40％。，认为胆囊内直视胆管镜的应用及取尽结石是减少结石复发的关键因素。保胆手术后复发的高危因素与胆囊内多发结石、喜食油腻饮食、胆囊结石家族史、胆囊运动功能差、伴发肝脏疾患等因素有关。

四、胆囊结石发生和进展的危险因素控制

胆囊结石患者大多数终生无症状，控制明确的危险因素有助于减少胆囊结石并发症风险及其带来的巨大卫生开支。瑞典的双胞胎注册研究发现遗传因素只占胆石形成风险的25％，基因一环境交互作用和基因表达可能起到重要作用‘3川。

除遗传因素之外，胆囊结石危险因素的一级预防应包括通过防治肥胖(降低BMI和腰同过大)、胰岛素抵抗、高脂血症(增加高密度脂蛋白含量减低)等代谢异常、改变不合理的生活习惯(规律的体育锻炼；高纤维、高钙饮食；多摄入不饱和脂肪酸特别是坚果)来预防胆石的形成。对于已形成的无症状性或症状性胆囊结石，应更加重视降低高危因素，提倡合理的二级预防以减少胆石相关并发症。

五、总结

腹腔镜胆囊切除治疗胆囊结石已有多年，对于治疗的远期效果、带来的风险及治疗前景应适时重新认识和评估。胆囊结石的病因及影响进展的因素较多，应全面审视并据此制订综合预防策略。

随着对胆囊结石形成机制认识的深人，更多有针对靶点的药物有望开发。对于有严重并发症的胆囊结石，目前的治疗已有明确共识，应积极规范处理流程，降低并发症和病死率。对于有高危进展的无症状或有轻微症状的胆囊结石患者，如何制订个体化治疗方案，在保留有功能的胆囊和减少并发症发生之间获取平衡，施行新的治疗策略，有待于更多临床证据和更多研究。

通信作者：全志伟

中华医学会外科学分会胆道外科学组

中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会

胆囊良性疾病；胆囊切除术；并发症；腹痛；腹泻；专家共识

胆囊切除术自年德国医师Langenbuch首次实施以来，经过多年的发展，已成为胆道外科最常见的手术。胆囊良性疾病为外科常见病、多发病，虽然胆囊切除术尤其是腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短等优点，但仍有一定比例的并发症发生。术后长期存在以腹痛、腹胀、腹泻为主要症状的胆囊切除术后并发症容易被外科医师忽略，一定程度影响患者术后的生活质量。因此，有必要对胆囊切除术后腹痛、腹胀、腹泻的诊断与治疗策略进行规范，通过文献汇总、专家讨论后形成共识，利于指导胆道外科医师的临床工作。基于此，中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会组织相关专家经过多次研讨，制订了《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识(版)》(以下简称共识)。本共识中胆囊切除术专指因胆囊良性疾病行单纯胆囊切除术(达芬奇机器人手术系统、腹腔镜及开腹手术)，不包括因其他肝胆胰等疾病联合行胆囊切除术的手术。

本共识循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照GRADE系统进行分级，证据等级分高、中、低、极低4级，推荐等级分强烈推荐和一般性推荐两级[1]。

1胆囊切除术后Oddi括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛诊断与治疗原则

1.1胆囊切除术后胆源性腹痛与Oddi括约肌功能障碍的诊断

胆囊切除术后部分患者有持续性或发作性上腹痛，文献报道其发生率为23.8%?37.0%[2-3]。胆囊切除术后腹痛大多为胆源性腹痛，其诊断标准为:疼痛位于腹上区和(或)右季肋区，并符合以下条件：(1)疼痛逐渐加重至稳定水平，持续30min或更长时间。(2)发作间歇期不等(不是每天发作)。(3)疼痛影响患者日常活动或迫使患者急诊就医。(4)与排便相关性不明显(20%)。(5)改变体位或抑酸治疗后疼痛无明显减轻(20%)。支持条件包括：(1)伴恶心和呕吐。(2)疼痛放射至背部和(或)右肩胛下区。(3)夜间剧烈腹痛。排除胆总管残余结石、残余胆囊结石、胰腺炎及其他腹腔器质性疾病，胆源性腹痛主要因胆管Oddi括约肌功能障石导(sphincterofOddidysfunction，SOD)造成[4-5]。黄志强院士曾指出：胆囊切除术后，胆囊与Oddi括约肌之间原有的协调作用受到破坏，括约肌呈痉挛状态，胆汁不易排出，胆总管扩张，管壁张力增高，出现右季肋区痛，其中胆总管壁的张力在疼痛发生中起“扳机”作用[6]。胆管SOD通常是指Oddi括约肌功能异常伴有(或可引起)胆源性腹痛、肝酶升高、胆总管扩张等。目前国际上通用罗马IV标准，诊断必须包括以下所有条件[4]：(1)符合胆源性疼痛的诊断标准。(2)肝脏转氨酶升高或胆总管扩张，但非同时存在。(3)无胆管结石或其他结构异常。支持标准有：(1)淀粉酶或脂肪酶正常。(2)括约肌压力测定(sphincterofOddimanometry，SOM)异常。(3)肝胆核素显像异常。

胆囊切除术后患者出现腹上区疼痛，首先要排除是否由器质性疾病引起。通过详细询问病史和体格检查，然后进行常规的肝脏、胆道及胰腺相关血清学检查和腹部影像学检查，必要时行胃镜及放射性核素肝胆闪烁照相[5,7-8]。腹部影像学检查首选超声和CT检查，而MRCP和EUS检查则可提供更全面的信息，准确评估胆管直径同时排除胆管损伤、硬化性胆管炎等其他疾病[9]。ERCP检查仅适用于需要行SOM或内镜下治疗的患者。年发表的SOD评价预测因素和干预研究结果显示：对于无客观证据的患者，SOM结果与其临床特征无相关性，此类患者的主观表现并不能可靠预测其SOM结果，且括约肌切开术并不比安慰治疗有益，因此，对此类胆源性疼痛患者不推荐行ERCP检查及治疗[10]。

推荐意见1：胆嚢切除术后患者发生典型的胆源性腹痛时，通过询问病史、体格检查、血液化验及必要的腹部影像学检查排除器质性疾病后可拟诊断为SOD。诊断推荐使用罗马IV标准。(证据等级：中级;推荐等级:一般性推荐)

1.2胆囊切除术后SOD的治疗

胆囊切除术后SOD的治疗策略应根据罗马IV标准选择治疗手段，轻型患者可临床观察或药物治疗，临床观察及药物治疗无效后，可行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopicsphincterotomy，EST)[11]。部分胆源性腹痛患者，无肝脏转氨酶升高、胆管扩张等客观证据，应属于发作性功能性腹痛，EST并不能减轻其疼痛，因此，这类患者不建议行EST治疗，应首选药物治疗[12-13]。该推荐意见仍需我国大样本高质量的临床研究结果予以证实。

治疗SOD的临床常用药物包括钙通道拮抗剂、胃肠动力调节药物、硝酸酯类药物、抗抑郁药及中药等。匹维溴铵是作用于消化道局部的高选择性钙通道拮抗剂，研究显示其能有效抑制Oddi括约肌痉挛，作用强度呈剂量依赖性，且可降低胆囊切除术后患者的胆总管压力[13]。匹维溴铵无抗胆碱能活性，无心血管系统不良反应，安全性与安慰剂相似[14]。三环类抗抑郁药可有效缓解患者的腹痛症状[15-16]。

保守治疗无效且EST失败的患者可考虑行外科Oddi括约肌成形术，EST后腹痛症状复发也是外科括约肌成形术的指征。括约肌成形术通常经胆囊管插管进入胆管可有助于确认Oddi括约肌，行括约肌纵行切开后将括约肌复合体袋状缝合。括约肌成形术的手术创伤大、存在十二指肠液向胆管内反流等风险。目前尚无研究结果直接比较外科手术和EST的临床疗效，两种方法均适用时，通常首选内镜治疗[17-18]。

推荐意见2：SOD确诊后轻型患者可临床观察或药物治疗。药物治疗无效者建议行EST治疗；无肝脏转氨酶升高、胆管扩张等客观证据的发作性功能性腹痛患者，不推荐行ERCP检查及治疗，建议口服钙通道桔抗剂、胃肠动力调节药物、硝酸酯类、抗抑郁药及中药等。(证据等级：中级；推荐等级：强烈推荐)。EST治疗失败者可考虑行外科Oddi括约肌成形术。(证据等级：中级；推荐等级：一般性推荐)

2胆嚢切除术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻的原因及处理原则

胆囊具有存储、浓缩胆汁的功能。胆汁进人肠道后可以乳化脂肪，并与脂肪酸结合，形成水溶性复合物，促进脂肪吸收。胆囊切除术后，胆汁不能有效浓缩和规律排放，降低了肠腔内胆汁酸的浓度及胆盐含量。术后SOD患者由于括约肌功能障碍，胆道压力升高，胆汁排空缓慢。这些因素都会导致患者术后出现不同程度的腹胀、腹泻等消化不良症状。随访开腹或腹腔镜胆囊切除术后2?24个月患者，40%?50%存在1?2项腹部症状，如腹胀、消化不良等[19-20]。有文献报道胆囊切除术后可新发腹泻、排便频率增加以及大便松散等症状[21-23]。术后1周新发腹泻发生率约为25.0%，术后3个月新发腹泻发生率约为5.7%[24]。腹泻的发生可能与胆囊切除术后胆汁流人肠道的节律与流量变化及胆汁酸吸收不良相关[19,21-23,25]。由于胆汁持续进人肠道，未被吸收的胆汁酸成分增加，尤其是脱氧胆酸和鹅脱氧胆酸可以刺激肠黏膜分泌水分和电解质增多，促进肠道蠕动增加[6]。进食脂肪类食物后，由于缺乏胆汁协助消化、吸收，可导致脂肪泻。上述原因导致胆囊切除术后患者出现腹胀、腹泻等消化不良症状，可通过促进胆汁分泌和补充消化酶治疗。常用药物有复方阿嗪米特肠溶片等，因其含有利胆成分阿嗪米特，能高效促进胆汁分泌利于脂肪类食物的消化和吸收;含有3种胰酶及二甲硅油，能促进消化、快速消除腹胀。已有的研究结果显示:复方阿嗪米特肠溶片治疗胆囊切除术后常见的消化不良症状有效率70%[26]。如果胆囊切除术后腹泻明显，还需考虑是否合并肠易激综合征，结合排便频率及粪便形态等进行综合评估，并根据患者情况予以解痉剂(如匹维溴铵等)对症治疗[23,27]。

推荐意见3：胆嚢切除术后腹胀、腹泻等消化功能紊乱症状常见，可能与手术改变胆汁排泄、浓缩规律相关。在排除其他器质性疾病的前提下，可以通过补充消化酶、促进胆汁排泄、肠道钙离子拮抗剂等药物对症治疗。(证据等级：中级；推荐等级：一般性推荐)

3残余小胆嚢和残余胆嚢结石

残余小胆囊及残余胆囊结石是胆囊切除术后并发症，其原因主要与胆管解剖变异、术中胆囊三角解剖困难以及术者技术不熟练等相关。由于残余小胆囊内黏膜仍具有分泌功能，是胆囊继发感染及结石复发的基础，反复炎症及结石刺激还可能引起反复发作的胆囊炎、Mirizzi综合征甚至癌变，因此，应引起临床医师的重视[28-29]。

对于胆囊切除术后再次出现胆囊炎相关症状，如右季肋区痛、发热等，均应考虑残余小胆囊及残余胆囊结石的可能，但应注意排除胆管结石、消化性溃疡等疾病。腹部超声、EUS检查有一定诊断价值，CT、MRCP检查是诊断残余小胆囊及残余胆囊结石的主要影像学手段。对于诊断明确的残余小胆囊及残余胆囊结石，手术是首选治疗手段。但因反复炎症发作，其局部解剖较困难，手术应精细操作。明确残余小胆囊及残余胆囊结石的解剖位置和胆总管的走行，谨防胆管损伤的发生，同时注意术中行快速冷冻切片病理学检查排除癌变可能。胆囊切除术后残余小胆囊及残余胆囊结石的处理仍应以预防为主。术前严格把握手术适应证、精准评估及术中精细操作以避免残余小胆囊及残余胆囊结石。对于腹腔镜手术中胆囊三角解剖极为困难者应及时中转开腹，并及时行术中胆道造影检查。

推荐意见4：胆囊切除术后残余小胆囊及残余胆嚢结石应以预防为主;对于诊断明确的患者建议再次手术治疗。(证据等级：中级；推荐等级：强烈推荐)

4胆嚢切除术后胆总管残余结石的诊断及处理原则

胆囊切除术后胆总管残余结石大多因为术前漏诊继发性胆总管结石，或术中操作使胆囊内的小结石进入胆总管内所致。对于胆囊切除术后近期内出现胆管炎相关症状时，如腹痛、发热、黄疸等，在排除胆道损伤因素后，应考虑胆总管结石残留的可能。胆总管残余结石的诊断主要依靠影像学检查。目前MRCP检查是诊断胆总管残余结石最为有效的影像学手段[30]。MRCP检查能精确了解胆总管结石的具体情况以及手术区域情况，如结石位置、大小、数量及胆管有无变异等，有助于评估手术难度和选择具体的手术方式。对于临床上B超检查不能排除，但又高度怀疑胆总管结石者，可行MRCP检查。

对于明确诊断的胆总管残余结石，胆总管直径8mm且结石较小时，内镜球囊扩张取石是首选治疗手段。胆总管扩张直径8mm，应充分考虑是否需要保留Oddi括约肌功能的问题，胆总管探查手术是合适的选择，首选手术方式为腹腔镜胆总管切开取石术[31,33]。

推荐意见5：胆嚢切除术后近期出现胆管炎相关症状时，应及时行腹部超声、CT及MRCP等检查。胆总管残余结石一旦诊断明确应及时处理，根据患者具体情况选择内镜或手术治疗。(证据等级：中级;推荐等级:强烈推荐)

5结语

腹腔镜胆囊切除术及开腹胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病(胆囊结石、胆囊息肉及胆囊炎等)最为常见的手术方式，医院得到普遍应用。在微创技术快速发展的同时，存在部分手术适应证把握不严，治疗不够规范，并发症处理不够及时、合理等情况。因此，希望通过本共识的制订，能够指导临床工作规范有序进行，及时、规范处理并发症，减轻患者痛苦，提高生命质量！

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